西安市第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710054)袁 麗

腦卒中嚴重威脅人類的生命和健康,其中 85%為缺血性卒中;而進展性腦梗死在腦梗死中的發(fā)生率較高,約占 20%～ 40%[1]與疾病的嚴重程度和轉歸不良有關,增加其病死率和致殘率,是臨床治療中的難點。尋找早期預測因素和潛在的病理學機制,對探討其預防及治療有重要的臨床意義。本文回顧性分析了我科近 2年來 96例進展性腦梗死患者的臨床特點,力求尋找到其可能的危險因素,為臨床進展性腦梗死的防治提供有效的幫助。

對象和方法

1 對 象 研究對象為我院 2009年 3月至2011年 2月收治的首次發(fā)病的腦梗死患者,排除心源性腦栓塞,其中進展性腦梗死患者 96例,男性 67例,女性 29例,平均年齡為 63.20+8.28歲,同期入院的110例非進展性腦梗死患者作為對照組,其中男性 78例,女性 32例,平均年齡 61.50+7.81歲。所有患者均于入院時、發(fā)病 48h、1周、2周和 4周進行神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)。進展性腦梗死組(簡稱“進展組”的納入標準為:符合 1995年全國第四屆腦血管病學術會議腦梗死診斷標準,并經(jīng)頭顱 CT、M RI證實;發(fā)病后24h內(nèi)入院,發(fā)病后 48h內(nèi)神經(jīng)功能缺損逐漸進展或呈階梯式加重[2],神經(jīng)功能缺損加重定義為:神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)下降＞2分。排除標準:短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack,TIA)患者;可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損患者;完全性卒中患者;符合進展性卒中的診斷標準,但臨床資料不全者。

2 方 法 所有患者入院后立刻做頭顱 CT及MRI檢查明確腦梗死,未顯示責任病灶者 3d后復查CT。入院時測血壓、檢查凝血功能、血生化。CT早期梗死征象包括 24h內(nèi)出現(xiàn)的低密度灶、大腦中動脈高密度征 (Hyperdense middle cerebral artery,HMCA)和早期腦水腫;高血壓定義為既往已確診的高血壓或住院期間不同時間測得的收縮壓≥140mm Hg和(或)舒張壓≥90mm Hg達 3次以上;糖尿病定義為既往已確診糖尿病或住院期間空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)餐后 2h血糖≥11.1mmol/L,并結合糖耐量試驗確診;高血脂定義為血清總膽固醇＞5.62mmol/L和(或 )甘油三酯＞ 1.92mmol/L和(或 )低密度脂蛋白(Low-density lipoprotein,LDL)＞ 3.8mmol/L;高纖維蛋白原血癥定義為纖維蛋白原水平＞4g/L。以上各種因素正常計為 0,增高計為 1。

3 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS10.0軟件包,對年齡、性別、血脂水平、纖維蛋白原水平、血糖水平、平均動脈壓、糖尿病史和 CT早期梗死征象進行單變量分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用 t檢驗。

結 果

對兩組患者的 8項危險因素進行單變量分析后發(fā)現(xiàn),進展組糖尿病史、血脂水平、血糖水平、纖維蛋白原水平和 CT早期梗死征象顯著高于對照組,兩組有統(tǒng)計學差異(見附表)。

附表 兩組腦梗死危險因素的單變量分析

討 論

進展性腦梗死的防治,是一個非常棘手的臨床問題。有研究顯示,冠心病和糖尿病史、CT早期梗死征象(局灶性低密度改變和 HMCA)和治療時間延遲是早期進展性腦梗死(24h內(nèi))的獨立預測因素,高齡、入院時神經(jīng)功能評分低和腦水腫是晚期進展性腦梗死(2～ 7d)的獨立預測因素[1]。本研究也提示,糖尿病史、CT早期梗死征象、血糖、血脂和纖維蛋白原水平增高與腦梗死進展有關,進展組與非進展組有顯著差異。

糖尿病是缺血性腦血管病發(fā)病的主要危險因素之一,也是進展性腦梗死的危險因素。大量的研究證實,高血糖可促進氧自由基產(chǎn)生和內(nèi)皮屏障損傷[3]。 2型糖尿病患者的高血糖、高胰島素血癥通過抑制組織型纖溶酶原激活物(tissue Plasminogen activator,t PA)而促進纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)的合成和釋放,PAI-1能抑制纖溶系統(tǒng)的活性,進而促進缺血性腦血管病的發(fā)展和惡化[4]。有糖尿病史的患者在腦梗死發(fā)病前已存在高血糖、高胰島素血癥,并導致了腦血管和纖溶系統(tǒng)活性的改變,從而可能促進腦梗死的進展。因此,加強糖尿病的防治和教育對預防腦血管病的發(fā)生和進展是非常必要的。

高血糖可使腦梗死灶體積增大,腦水腫加重;高血糖還可影響梗死部位的側支循環(huán),從而影響腦梗死的體積。其機制:腦缺血時葡萄糖無氧酵解增強,在高血糖狀態(tài)下乳酸產(chǎn)生增多,造成局部酸中毒,血腦屏障破壞,腦水腫加重,促進細胞死亡;同時,由于血糖和血粘度明顯升高,影響梗死區(qū)的側支循環(huán),使腦梗死體積進一步增大[5]。急性高血糖可導致細胞內(nèi)假性低氧,產(chǎn)生超氧陰離子,還可通過滲透壓效應或酸中毒機制增加細胞間黏附分子-1(Intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)表達,進而加重缺血再灌注損傷[6]。高血糖還可使糖自氧化烯醇化增加,還原分子氧形成氧自由基,從而破壞內(nèi)皮細胞,滅活一氧化氮,影響血管的正?？s舒功能。

CT早期低密度病灶、HMCA與腦梗死的早期進展密切相關。 HMCA是大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)之一,是嚴重缺血性卒中的標志;CT早期低密度病灶說明了腦組織缺血的突然性和完全性,缺乏側支循環(huán)的代償和血管的再通,隨后繼發(fā)嚴重的腦水腫導致臨床癥狀的惡化。

血漿纖維蛋白原水平增高是動脈血栓形成性疾病的獨立危險因素[7]。研究表明,頸內(nèi)動脈或椎基底動脈內(nèi)膜損傷,動脈粥樣斑塊破裂暴露膠原蛋白,誘發(fā)血小板聚集;同時失去正常內(nèi)皮細胞保護的血管內(nèi)膜結構的裸露以及組織因子的釋放可激活凝血機制,產(chǎn)生凝血酶,凝血酶使纖維蛋白原(fg)轉化為纖維蛋白,fg消耗增加使體內(nèi) fg合成和釋放增加。在凝血因子的作用下,纖維蛋白最終相互聚合形成較為堅固的交聯(lián)纖維蛋白。后者是血栓的主要結構成分,也是構成血栓的其他細胞和血液成分的網(wǎng)架。高纖維蛋白原水平提示預后不良。

本研究表明,進展性腦梗死的發(fā)生與糖尿病史、血糖水平、纖維蛋白原水平和 CT早期梗死征象有關?！吧厢t(yī)治未病”,在臨床工作中針對這些危險因素盡早進行干預,預防進展性腦梗死的發(fā)生和改善其預后有重要意義。

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[2]王維治 ,羅祖明主編.神經(jīng)病學.第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:135.

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[7]錢進軍,劉春風,趙康仁.腦梗死患者纖維蛋白原-455G/A、-148C/T基因多態(tài)性和血漿纖維蛋白原水平研究.中風與神經(jīng)疾病雜志,2004,21:147-149.