鐘世良

(陵水縣人民醫(yī)院外科，海南 陵水 572400)

手術(shù)部位感染(Surgical Site Infection，SSI)是外科患者最常見的并發(fā)癥之一[1-2]。我國醫(yī)院感染發(fā)生率調(diào)查結(jié)果顯示，在院內(nèi)感染排名中SSI發(fā)生率僅次于呼吸道及泌尿道感染，位居院內(nèi)感染第3位，2001年占11.9%，2003年占10.55%；而SSI在外科院內(nèi)感染率則居于第2位，僅次于呼吸道感染[3]。一旦發(fā)生SSI，不僅延長住院周期，加劇患者身心痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，部分嚴(yán)重難以控制SSI甚至對生命構(gòu)成威脅。本研究旨在通過對我院2006年1月至2010年1月普通外科住院手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性監(jiān)測分析，篩選出影響普通外科SSI的主要危險(xiǎn)因素，以期預(yù)防并降低SSI發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取1 124例于2006年1月至2010年1月間在我院普通外科住院的手術(shù)患者為研究對象。通過術(shù)后觀察切口愈合情況，查閱病歷和細(xì)菌學(xué)檢查報(bào)告等資料，根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，以切口分泌物涂片或細(xì)菌學(xué)調(diào)查確認(rèn)切口感染者[4]。

1.2 細(xì)菌學(xué)調(diào)查 對可疑術(shù)后手術(shù)部位感染病例，常規(guī)送切口分泌物標(biāo)本進(jìn)行普通細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌分離鑒定。

1.3 相關(guān)因素調(diào)查 取年齡(分＜50歲低齡組與≥50歲高齡組)、有無糖尿病、有無內(nèi)科感染、肥胖、切口分類、是否急診、術(shù)前抗生素應(yīng)用、手術(shù)時(shí)間、切口長度、有無引流共計(jì)10項(xiàng)相關(guān)因素分析指標(biāo)。以研究時(shí)間段共計(jì)1 124例的住院手術(shù)患者為總樣本，依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果確認(rèn)并計(jì)算總體的切口感染發(fā)生率，采用成組的病例對照研究，確認(rèn)切口感染患者為病例組，余患者為對照組進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 觀察結(jié)果錄入Excel數(shù)據(jù)庫，使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用單因素及非條件Logistic逐步回歸分析方法，篩選出主要危險(xiǎn)因素與術(shù)后切口感染的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢出普通外科SSI致病菌比較

本研究于2006年1月至2010年1月對1 124名研究對象中的121例可疑切口感染患者進(jìn)行了分泌物涂片及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，切口感染確診95例，其中細(xì)菌培養(yǎng)確診58例，分泌物涂片確診37例，切口感染率總計(jì)為8.45%。感染切口微生物檢出率為58.18%(58/95)，其中合并糞腸球菌8例，尿腸球菌2例，混合細(xì)菌感染率為17.24%，共培養(yǎng)出細(xì)菌10種，具體SSI致病菌結(jié)果見表1。

表1 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢出普通外科SSI致病菌

2.2 SSI高危因素回歸分析 單因素分析結(jié)果示患者的年齡、是否肥胖、Ⅱ、Ⅲ類切口、有無糖尿病、切口引流、手術(shù)時(shí)間均與術(shù)后切口感染的發(fā)生有顯著關(guān)系。使用非條件Logistic逐步回歸方法進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示，篩選出年齡、肥胖、糖尿病、Ⅱ、Ⅲ類切口和手術(shù)時(shí)間5個顯著變量，且其OR值均＞1，為切口感染的危險(xiǎn)因素，具體結(jié)果見表2。

表2 SSI高危因素回歸分析

3 討論

本研究為階段性分析調(diào)查，所監(jiān)測的10個指標(biāo)中，均與SSI的發(fā)生具有相關(guān)性，其中年齡、有無糖尿病、有無內(nèi)科感染、肥胖、切口分類、是否急診為患者本身固有因素，即不可變因素，其不因人的意志而改變。而術(shù)前抗生素應(yīng)用、是否急診、手術(shù)時(shí)間、切口長度、有無引流為部分或全部可變因素，其受到醫(yī)務(wù)工作者理論和操作熟練程度等因素限制。

3.1 不可變因素與SSI發(fā)病率分析 本研究結(jié)果示年齡越大發(fā)生切口感染的機(jī)率越高?！?0歲組患者的切口感染率(17.54%)明顯高于＜50歲組(2.53%)，可能與老年人的生理狀況變化、免疫應(yīng)答降低等因素有關(guān)[5]。本研究顯示肥胖患者(14.45%)較非肥胖患者(2.34%)的切口感染率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。隨著生活水平提高，肥胖患者明顯增多，因此肥胖因素與SSI的相關(guān)性需引起重視。肥胖患者易發(fā)生SSI的可能原因是其切口較非肥胖患者更易產(chǎn)生脂肪液化、壞死、積液，從而使細(xì)菌定植繼發(fā)感染。而目前手術(shù)多采用高頻電刀操作，高溫使組織炭化和汽化，這也在一定程度上加重了脂肪液化。另外，糖尿病是公認(rèn)的切口感染高危因素之一，這一結(jié)論在本研究中也得到了證實(shí)。糖尿病患者(18.92%)較非糖尿病患者(3.02%)更易發(fā)生切口感染(P＜0.05)。因?yàn)樘悄虿』颊邫C(jī)體免疫力降低，其高血糖環(huán)境易引起組織水腫，利于細(xì)菌生長，導(dǎo)致切口愈合延遲和感染。同時(shí)，糖尿病患者傷口的纖維母細(xì)胞和肉芽形成緩慢，影響切口愈合。本研究顯示Ⅱ、Ⅲ類切口感染率(12.15%)明顯高于Ⅰ類切口(1.20%)(P＜0.05)。我科Ⅰ類切口主要為乳腺、甲狀腺、疝及血管外科疾病，發(fā)生感染者3例為乳腺癌，2例為腹股溝疝，1例為甲狀腺，6例送細(xì)菌學(xué)檢查，培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌。Ⅰ類切口發(fā)生感染的可能原因有術(shù)區(qū)消毒不嚴(yán)或手術(shù)器械、空氣污染及異物植入等[6]。我科Ⅱ、Ⅲ類切口主要為闌尾炎、胃腸道及膽道手術(shù)，術(shù)中闌尾炎膿性滲出液很容易污染切口，導(dǎo)致切口感染。因此，進(jìn)行此類手術(shù)時(shí)必須做好切口保護(hù)，可有效的降低SSI的發(fā)生率[7]。

3.2 部分或完全可變因素與SSI發(fā)病率的分析 調(diào)查可變因素與切口感染的關(guān)系，可針對薄弱環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)措施，去除相關(guān)因素或減弱相關(guān)因素的強(qiáng)度，從而降低感染發(fā)病率。手術(shù)時(shí)間延長現(xiàn)已被公認(rèn)為是增加切口感染危險(xiǎn)性的一個預(yù)測指標(biāo)。本研究顯示手術(shù)時(shí)間＜2 h組切口感染率(2.14%)明顯低于≥2 h組(9.23%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。排除其他相關(guān)因素，手術(shù)時(shí)間越長，切口暴露的時(shí)間越長，發(fā)生SSI的機(jī)率也就越大。此外，手術(shù)切口有無引流與切口感染發(fā)生關(guān)系密切，因切口引流物放置不當(dāng)，放置時(shí)間過長，影響切口愈合，增加逆行感染機(jī)會。而實(shí)驗(yàn)組與對照組在術(shù)前是否使用抗生素、麻醉方式、侵入性操作、切口長度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)檢查結(jié)果，大腸桿菌為我科最常見SSI致病菌，所占比例為44.83%，這與普通外科手術(shù)多涉及消化道的Ⅱ、Ⅲ類切口密切相關(guān)，據(jù)此認(rèn)為術(shù)中防護(hù)切口污染，圍手術(shù)期選用對大腸桿菌敏感的抗生素，可有效減少普通外科SSI的發(fā)生率[8]。本研究結(jié)果示我科發(fā)生SSI病例中，真菌感染率為5.17%，綠膿桿菌感染為3.45%，此類病例均為年老體弱，且術(shù)前術(shù)后有較長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素情況。因此，建議臨床醫(yī)師在術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性用藥時(shí)應(yīng)有針對性，并可根據(jù)術(shù)中感染病灶細(xì)菌學(xué)藥敏結(jié)果合理使用抗生素應(yīng)對術(shù)后可能發(fā)生的SSI。

綜上所述，本研究結(jié)果經(jīng)單因素分析及多因素回歸分析，篩選出5個顯著變量為普通外科切口感染的主要危險(xiǎn)因素，依次為年齡、肥胖、糖尿病、Ⅱ、Ⅲ類切口、手術(shù)時(shí)間。其中年齡、肥胖、糖尿病為患者本身固有因素，即不可變因素。但對于高齡、伴有肥胖或糖尿病的患者，若能增強(qiáng)醫(yī)師和患者的充分認(rèn)識，在早期進(jìn)行干預(yù)，可有效預(yù)防SSI的發(fā)生。針對于可變因素，則依靠不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)與嫻熟度，縮短手術(shù)時(shí)間，以及充分保護(hù)切口免受胃腸內(nèi)容物污染等措施來降低SSI的發(fā)生。

[1] 劉 丁,陳 萍,陳 偉,等.醫(yī)院感染監(jiān)測10年結(jié)果分析.[J]重慶醫(yī)學(xué),2004,33(8):1153-1154.

[2] 陳 紅,王曉青,周 寧,等.住院患者醫(yī)院感染流行病學(xué)動態(tài)分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(24):3363-3364.

[3] 吳安華,任 南,文細(xì)毛,等.193所醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002 12(8):561-564.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,2001:10-12.

[5] Kaye KS,Sloane R,Sexton DJ,et al.Risk factors for surgical site infections in older people[J].J Am Geriatr Soc,2006,54(3):391-396.

[6] 李 紅,黃小民,韓燕茹.116例住院患者Ⅰ類手術(shù)切口感染調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(11):1241-1243.

[7] 陳海濤,吳禮武.切口保護(hù)措施對闌尾切除術(shù)后切口感染的預(yù)防作用[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(5):44-45.

[8] 蔣敦松,龍 泉.大腸埃希菌感染的臨床分布與耐藥性分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(22):137-138.