孫媛媛 趙冬梅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕上，是一種非常少見的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生率極低，約占妊娠的0.045%［1］。目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］為:有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史，宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠囊，孕囊、絨毛或胎盤著床于前次子宮切口處，B超見子宮峽部前壁妊娠囊，且著床部位肌壁薄弱。本病在人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)時，如果處理不當(dāng)，可發(fā)生不可控制的大出血或子宮破裂，甚至危及生命，需行子宮切除。因其臨床表現(xiàn)各異，早期易漏診和誤診。為提高對該病的認(rèn)識與早期診治水平，本文回顧性分析我院2004年1月～2010年12月收治的34例CSP，對其臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法進(jìn)行總結(jié)，探討CSP合理的診治手段。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

通過我院病案信息系統(tǒng)對2004年1月～2010年12月住院病例進(jìn)行檢索，CSP共34例，年齡23～39歲，(31.7±4.4)歲。孕次2～7次，(3.7±1.3)次。均有剖宮產(chǎn)史，1次32例，2次2例。患病距上次剖宮產(chǎn)時間5個月～15年，(5.1±3.3年)，期間無流產(chǎn)史。

34例停經(jīng)5～16周，(8.2±3.2周)，其中5～8周18例，8～12周13例，12～16周3例。28例有無痛性不規(guī)則陰道出血。7例外院人工流產(chǎn)失敗，其中2例出現(xiàn)失血性休克，另5例為持續(xù)性出血20 d～2個月，出血最多800 ml;7例外院行藥物流產(chǎn)術(shù)失敗，其中1例出血1500 ml，血紅蛋白(Hb)72 g/L。婦科檢查:子宮增大如孕5～16周，宮頸管存在，除1例婦科檢查示子宮峽部明顯膨大，余病例未見明顯其他異常改變。

34例均經(jīng)陰道或腹部超聲彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)確診，15 例表現(xiàn)為妊娠囊位于子宮前壁下段切口處，與子宮前壁肌層關(guān)系密切，胎囊附著處肌層較薄(圖1);16例為子宮前壁下段混合回聲團(tuán)，與前壁下段肌層分界不清;2例子宮峽部前壁明顯膨隆;1例失血性休克者子宮前壁漿膜層外凸非均質(zhì)回聲，盆腔大量游離液。其中彩色多普勒成像顯示病灶周邊較多或豐富血流信號15例，少量血流信號14例，無異常血流信號5例。子宮前壁肌層均變薄，厚度2～6mm。血人絨毛膜促性腺激素(hCG)均高于正常，33.3～143 705.5 m IU/ml，中位數(shù) 19 461.9 m IU/ml。

1.2 治療方法

(1)子宮動脈栓塞后清宮術(shù)(15例):適用于B超顯示病灶血運(yùn)較豐富，子宮下段不均質(zhì)包塊2～4cm者。方法是:在局麻下行右側(cè)股動脈穿刺，超選擇雙側(cè)子宮動脈，注入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg，再用聚乙烯醇泡沫微粒及明膠海綿顆粒分別栓塞雙側(cè)子宮動脈，至血流阻斷。24～72 h后在腹腔鏡或B 超監(jiān)測下行清宮術(shù)。

圖1 經(jīng)腹盆腔B超:子宮中位，子宮體9．0 cm×7．1 cm×5．7 cm，宮腔下段及前壁肌層內(nèi)可見妊娠囊，大小3．8 cm×2．4 cm ×1．9 cm，妊娠囊內(nèi)見胎芽，長徑0．8 cm

(2)宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療(6例):B超顯示宮腔下段混合回聲團(tuán)＞5.0cm，其與子宮前壁下段肌層分界不清，見豐富血流信號，邊緣達(dá)漿膜層，外院人工流產(chǎn)術(shù)失敗、MTX保守治療失敗、介入治療+清宮術(shù)失敗(表現(xiàn)為血hCG持續(xù)不下降)，選擇在宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù)，切除妊娠病灶加子宮修補(bǔ)［3］。

(3)保守治療(11例):適用于B超提示子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠包塊3～5cm，無異常血流信號，或少量血流信號，病情穩(wěn)定，無出血傾向，有保守治療時機(jī)者。MTX宮頸注射，每次20～30 mg，隔日1次或每周2次，每48 h復(fù)查一次血hCG，根據(jù)其下降情況，調(diào)整用量。治療期間定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。

(4)子宮切除(2例):診治中發(fā)生失血性休克，立即行子宮切除術(shù)。

治愈標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)病例以病理見到妊娠組織為治愈;非手術(shù)病例以血hCG降至正常為治愈。

2 結(jié)果

32例保留子宮，2例切除子宮。所有病例均治愈。

(1)15例行子宮動脈栓塞順利，術(shù)后24～72 h行清宮術(shù)。其中10例在腹腔鏡監(jiān)測下行清宮術(shù)，鏡下見:剖宮產(chǎn)瘢痕處均見局部隆起2～3cm，7例漿膜顏色正常，3例局部隆起漿膜層呈紫藍(lán)色，吸宮后隆起消失。另外5例在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，術(shù)中感覺子宮峽部有凹陷感。術(shù)中出血量5～20 ml，中位數(shù)10 ml，未出現(xiàn)大出血。住院時間3～11 d，中位數(shù)8 d。術(shù)后病理可見絨毛及蛻膜組織。

(2)6例在宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù)，宮腔鏡下見子宮下段糟脆蛻膜樣組織及壞死組織，腹腔鏡下見剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠凸向漿膜層，漿膜層光滑，病變組織血運(yùn)豐富，行妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)［3］。出血30～600 ml，中位數(shù)65 ml。住院時間8～20 d，中位數(shù)9 d。術(shù)后病理可見絨毛及蛻膜組織，病理診斷切口瘢痕處妊娠。

(3)11例行MTX宮頸注射保守治療，共4～9次，MTX總量為80～180 mg。5例保守治療成功，住院時間10～72 d，中位數(shù)37 d。6例中轉(zhuǎn)行清宮術(shù):其中3例在治療過程中出血多于月經(jīng)量，B超提示子宮下段膨隆呈葫蘆狀，局部回聲不均4～7cm，血流較豐富，另3例血hCG降速緩慢，每周下降＜15%，該6例中轉(zhuǎn)行B超監(jiān)測下清宮術(shù)，1例術(shù)中出血400 ml，予填宮紗止血，余5例出血5～30 ml，住院時間14～72 d，中位數(shù)36 d。6例清宮病例均見絨毛及蛻膜組織。

(4)2例在外院診治中發(fā)生失血性休克，轉(zhuǎn)來我院，急行子宮切除術(shù)。其中1例距上次剖宮產(chǎn)5年，停經(jīng)12周，外院診斷先兆流產(chǎn)，人工流產(chǎn)術(shù)中出血300 ml，于我院B超提示子宮前壁漿膜層外凸非均質(zhì)回聲，診斷瘢痕妊娠、子宮破裂、腹腔出血，立即開腹手術(shù)，見子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處破裂口長2cm，腹腔出血1500ml，行子宮切除術(shù)，輸血1200 ml(600 ml自體血回輸)。另1例距上次剖宮產(chǎn)5個月，停經(jīng)50 d，外院診斷為宮內(nèi)妊娠，予米非司酮聯(lián)合米索流產(chǎn)失敗，轉(zhuǎn)行人工流產(chǎn)出血多于我院就診，急診B超示子宮下段非均質(zhì)包塊，2.3cm×2.5cm，與肌壁間界線欠清，CDFI見豐富血流信號，宮頸管內(nèi)見團(tuán)狀強(qiáng)回聲，考慮 CSP，Hb 60 g/L，在我院繼續(xù)出血300 ml，出現(xiàn)DIC，失血性休克，急診行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中出血1000 ml，輸血1800 ml。病理為剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠。

3 討論

3.1 CSP的診斷

CSP是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型。其特點是孕囊完全位于或大部分位于子宮肌層內(nèi)，被瘢痕處的纖維組織包裹。其發(fā)病機(jī)理多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是剖宮產(chǎn)術(shù)對子宮壁的破壞，并造成子宮肌層的連續(xù)性中斷而形成通向?qū)m腔的竇道，再次妊娠時孕卵種植于該竇道中［4］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，本病的發(fā)生率也逐漸增加。我院2004年1月～2008年12月CSP 11例，2009年1月～2010年12月23例，近2年的病例數(shù)占這7年總病例數(shù)的67.6%。目前彩色超聲多普勒血流顯像是診斷本病最可靠的方法［5～8］，公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠囊，通常于子宮峽部前壁見妊娠囊，且著床部位肌壁薄弱［2］。另外，宮腔鏡也是診斷本病很好的方法，鏡下可見剖宮產(chǎn)切口處有孕囊或壞死組織，而宮腔無妊娠物。本組均有剖宮產(chǎn)史，34例中28例有停經(jīng)后陰道出血。通過超聲檢查，34例均明確診斷。

3.2 CSP的處理方法

回顧我院34例CSP病例，此病較復(fù)雜，建議根據(jù)患者病情選擇不同的個體化治療。

對于包塊＜5cm者選擇介入治療，病情穩(wěn)定后清宮，創(chuàng)傷小、安全、有效，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，預(yù)后良好，同時能夠保留子宮，適用于大多數(shù)病例;對病情危重的出血患者，也是值得選用的治療手段［9～13］。由于介入治療阻斷了血運(yùn)，避免術(shù)中大出血，該組術(shù)中出血中位數(shù)10 ml。B超顯示包塊2～4cm者治療效果顯著。對于藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)失敗的患者也可成功實施。本組藥物流產(chǎn)失敗2例、人工流產(chǎn)失敗1例，出血較多(800～1500 ml)，病情重(Hb 64 g/L)，治療均成功。及早的介入治療，阻斷血運(yùn)，或者選擇宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡切除病灶，有可能避免切除子宮。該方法治療成功率高(15例均成功)，住院時間也很短(住院時間中位數(shù)8 d)。

對于包塊直徑＞5cm，B超顯示包塊血運(yùn)豐富，特別是保守治療或其他治療方法失敗的CSP，可以選擇宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡切除病灶+子宮修補(bǔ)手術(shù)［14］。本組2例外院人工流產(chǎn)失敗，3例MTX保守治療+介入治療或清宮術(shù)失敗，均在宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù)，成功切除妊娠病灶+子宮修補(bǔ)。另有1例B超顯示子宮腔下段混合回聲團(tuán)5.5cm，與前壁下段肌層分界不清，見豐富血流信號，邊緣達(dá)漿膜層，因此選擇宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù)，治療成功。

對于病情穩(wěn)定的CSP，可予以保守治療(MTX宮頸注射)，B超提示瘢痕處妊娠無異常血流信號，或少量血流信號，無出血傾向的患者可以選擇該治療。但我院實踐表明保守治療成功率較低(5/11)。血hCG下降不滿意的可行監(jiān)測下清宮術(shù)。本組6例在治療過程中出現(xiàn)陰道出血多于月經(jīng)量、B超提示子宮下段病灶血流較豐富或血hCG下降速度緩慢(每周小于15%)，必須及時轉(zhuǎn)為B超監(jiān)測下清宮治療。不論治療成功還是中轉(zhuǎn)清宮治療，住院時間都較長(住院時間中位數(shù)36 d)。

對于子宮破裂、腹腔出血、出現(xiàn)休克的患者，為挽救生命，立即行子宮切除，不要延遲。

彩色超聲多普勒血流顯像是早期診斷CSP的簡單有效的方法，早期診斷對于及時正確的處理以及保留子宮具有重要的意義。應(yīng)遵循創(chuàng)傷小、安全性高、治療徹底、恢復(fù)快的原則，選擇個體化的治療方法。介入治療出血少，住院時間短，保留子宮，避免孕產(chǎn)婦死亡，值得推廣。

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