馮世波 王禮躍 張 力 李 濤 鄭 斌 常 樂

(武漢市漢口醫(yī)院骨科，武漢 430012)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年髖部骨折常見的骨折類型，因保守治療易引起肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，目前多主張手術(shù)治療。動力髖螺釘(DHS)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見的一種手術(shù)方式，近3年我們對DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者的術(shù)前準備、手術(shù)方法及術(shù)后負重時機進行改良，與以前傳統(tǒng)DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行比較，探討臨床治療效果。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

病例選擇標準:按Evans分型［1］，皆為 EvansⅠ型。排除EvansⅡ型、嚴重的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、腦卒中肢體偏癱、嚴重的精神疾病及嚴重糖尿病患者。2003年6月～2005年4月39例采用傳統(tǒng)方法，2007年6月～2009年8月44例采用改良方法。2組一般資料比較差異無顯著性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 方法

傳統(tǒng)組:術(shù)前完善檢查，積極控制或治療內(nèi)科疾病，僅對EvansⅠ型Ⅳ度行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，視病情選用全麻或硬膜外阻滯麻醉?；颊哂诠强茽恳采祥]合手法復(fù)位，如復(fù)位欠佳則切開復(fù)位。術(shù)野消毒鋪巾，取患側(cè)股骨外側(cè)縱行切口，2人拉鉤顯露股骨近端，在大轉(zhuǎn)子下2～3cm股骨正中稍偏后側(cè)導(dǎo)向器輔助下朝向股骨頭頸處鉆入一枚定位導(dǎo)針，透視正側(cè)位，如位置欠佳，參考之前定位導(dǎo)針的方向和位置鉆入下一枚導(dǎo)針，反復(fù)透視和調(diào)整，直至導(dǎo)針位置滿意后再置入合適的滑動加壓空心螺釘及鋼板固定，常規(guī)沖洗并逐層關(guān)閉傷口。

改良組:術(shù)前完善檢查后，除EvansⅠ型Ⅰ度外入院后均予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動，緩解疼痛，促進骨折復(fù)位，積極治療內(nèi)科疾病。手術(shù)選用全麻或硬膜外阻滯麻醉，預(yù)先將自制的“J”形導(dǎo)向標示針緊貼大腿內(nèi)側(cè)股骨中上段前后中心位水平固定在牽引床上會陰部的圓柱體上(圖1、2)，閉合復(fù)位滿意后，透視側(cè)位，測量股骨頭、頸的中軸線與水平導(dǎo)向標示針的夾角即為穿針時前傾角的度數(shù)(圖3、4)。記號筆標記切口，消毒鋪巾，用絲線將小無菌單縫針固定，從股骨上段外側(cè)稍偏后入路，放置胸腔撐開器撐開軟組織，顯露股骨近端(圖4)，導(dǎo)向器輔助下，參照側(cè)位片測得穿針時前傾角的度數(shù)，于大轉(zhuǎn)子下2～3 cm股骨正中稍偏后側(cè)朝向股骨頭頸處鉆入一枚定位導(dǎo)針，透視正側(cè)位位置滿意后，余操作同傳統(tǒng)組。

圖1 導(dǎo)向標示針放置位置示意圖 圖2 實際操作時擺放位置 圖3 測量側(cè)位片股骨頭頸中軸線與水平導(dǎo)向標示針的夾角 圖4 確定進針時前傾的角度

術(shù)后均常規(guī)留置引流24～48h并記錄術(shù)后引流量，術(shù)后第1天開始行髖周肌群及下肢肌群的收縮鍛煉。出院后，門診隨訪每月一次，骨折臨床愈合后每3個月一次。傳統(tǒng)組術(shù)后負重時間一般為6周左右。改良組術(shù)后負重時間參考骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、術(shù)中骨折復(fù)位及主釘安置滿意情況，對于EvansⅠ型Ⅰ度、Ⅱ度輕度骨質(zhì)疏松患者，如主釘安置滿意，則3～4周即可部分負重，不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后負重時間一般為8～10周，如伴有比較重的骨質(zhì)疏松、骨折復(fù)位及主釘安置不滿意，更要延長術(shù)后負重時間，一般在12周以上。

1．3 統(tǒng)計方法

記錄各組術(shù)前骨牽引率、術(shù)中復(fù)位滿意率、術(shù)中穿針次數(shù)、X線暴露次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負重時間，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后第12周Parker髖關(guān)節(jié)功能評分［2］及隨訪時間。應(yīng)用SPSS10．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得隨訪，平均隨訪16個月(12～24個月)。傳統(tǒng)組髖關(guān)節(jié)功能評分:優(yōu)16例，良13例，可7例，差3例，術(shù)中鉆頭斷在骨內(nèi)合并股動脈穿支損傷大出血1例，術(shù)后傷口感染1例，螺釘切割股骨頭導(dǎo)致髖內(nèi)翻3例，患肢短縮畸形空心螺釘退釘2例，術(shù)中及術(shù)后共有4例輸血。改良組髖關(guān)節(jié)功能評分:優(yōu)39例，良3例，可2例，差0例，術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，無輸血。2組手術(shù)情況比較見表2、表3，改良組在術(shù)中骨折復(fù)位滿意率、術(shù)中穿針次數(shù)、X線暴露次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。

表3 2組術(shù)后情況比較

3 討論

3．1 骨牽引的重要性

轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年病人，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病比較多見，除了積極治療內(nèi)科疾病外，要重視術(shù)前骨牽引的治療，不要將術(shù)前骨牽引當作一種擺設(shè)，要經(jīng)常檢查牽引的力量是否到位，牽引的方向是否正確，并定時復(fù)查牽引的效果。本研究傳統(tǒng)組術(shù)前未進行骨牽引或牽引不到位的EvansⅠ型Ⅱ～Ⅳ度的病例，術(shù)中閉合或切開復(fù)位既耗時又常難以達到滿意效果。改良后，除EvansⅠ型Ⅰ度病例，均入院常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引治療，2天后床邊拍片復(fù)查牽引的效果，如位置欠佳必要時加大牽引重量。術(shù)前“持續(xù)柔和”的外力有利于骨折的解剖復(fù)位，避免術(shù)中復(fù)位欠佳及暴力強行牽引復(fù)位時對組織的損傷［3］。只有滿意的復(fù)位，才能增加內(nèi)固定的強度，達到有效內(nèi)固定，骨折端才能穩(wěn)定，否則有可能發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥［4］。通過2組術(shù)前骨牽引及術(shù)中復(fù)位滿意率比較可以看出，術(shù)前骨牽引的治療對術(shù)中骨折的復(fù)位有明顯的臨床意義。

3．2 術(shù)中操作技術(shù)的改良

DHS手術(shù)切口一般為股骨上端外側(cè)切口，傳統(tǒng)操作時消毒鋪巾后由于失去體表參照，加之大腿上端腫脹明顯導(dǎo)致切口不易定位，造成術(shù)中有時切口偏前或過長。由于DHS鋼板置于股骨上端外側(cè)稍偏后處，術(shù)中鉆孔、攻絲、上螺釘?shù)姆较蚴怯赏庀轮羶?nèi)上，因此切口偏前不利于手術(shù)的操作。如果為了操作方便延長切口，勢必增加創(chuàng)傷，失血量增多;如不延長切口，在表皮、闊筋膜、股外側(cè)肌的阻擋下強行鉆孔、攻絲，容易導(dǎo)致鉆頭、絲錐前方斷在骨內(nèi)，手術(shù)操作耗時耗力，傳統(tǒng)組1例因術(shù)中切口偏前而操作困難，導(dǎo)致鉆頭前端斷在骨內(nèi)并損傷股動脈穿支造成術(shù)中大出血。改良后消毒鋪巾前在體表標志參照下用記號筆標示出切口，有意識將切口置于股骨上端外側(cè)稍偏后的位置，切皮后選擇股骨后外側(cè)自股外側(cè)肌薄的部分切開并向遠側(cè)翻開［5］，對軟組織損傷小，出血少，傷口暴露充分，從而非常有利于術(shù)中鉆孔、置釘操作。趙興等［6］認為術(shù)前標記切口可以預(yù)防手術(shù)錯誤的發(fā)生及利于手術(shù)的操作。

DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折是將患肢置于骨科牽引床上，術(shù)野下方是懸空的，傳統(tǒng)操作時當創(chuàng)面失血較多時，血液浸入鋪巾由于重力原因常常導(dǎo)致鋪單下墜。鋪單下墜后一是遮蓋手術(shù)切口不利于手術(shù)的操作，二是切口下方失去了保護，特別是在透視過程中，C形臂X線機接收裝置在反復(fù)移動過程中很容易污染手術(shù)野。改良后在鋪完小單后，切口周圍用絲線縫合6～8針將小無菌單與皮膚固定，小無菌單浸血后不再下墜滑動，減少了術(shù)中污染的機會，同時便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間。

傳統(tǒng)手術(shù)操作要充分暴露傷口需要2～3名助手拉鉤。改良后，在鈍性分開股外側(cè)肌群后將胸腔撐開器置入創(chuàng)面肌層內(nèi)用力撐開(圖4)，可以充分暴露手術(shù)野，避免了人為拉鉤，縮短手術(shù)時間，節(jié)省了人力，有時對于簡單骨折，借助胸腔撐開器只需術(shù)者一人即可輕松完成手術(shù)［7］。另外，由于撐開器對周圍軟組織持續(xù)加壓，減少了皮下肌肉組織的滲血，降低術(shù)中失血量。

DHS手術(shù)如能保證空心螺釘在股骨頸、頭內(nèi)位置正確，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于股骨頸解剖的結(jié)構(gòu)特殊，在不同平面存在頸干角與前傾角，為了減少創(chuàng)傷，DHS手術(shù)是在不暴露股骨頸的前提下將空心螺釘由大轉(zhuǎn)子下方2～3cm股骨上端的外側(cè)置入股骨頭頸內(nèi)，因此穿定位導(dǎo)針時往往帶有一定的盲目性。傳統(tǒng)操作時為了使定位導(dǎo)針達到理想位置常常反復(fù)穿針透視。改良后借助術(shù)前放在阻擋會陰部圓柱體上自制的“J”形導(dǎo)向標示針，在C形臂X線機顯示屏上測量髖部側(cè)位片導(dǎo)向標示針與股骨頸頭頸部中軸線的夾角，從而可以量化穿針時前傾的角度［8］，很容易穿針一次性成功。由于術(shù)中一般是一次性置針成功，大大縮短了手術(shù)的時間，降低了患者X線的攝入量，也避免了反復(fù)穿針對股骨頸、頭損傷以及骨折斷端血運的破壞，術(shù)中術(shù)后出血量明顯減少。

3．3 術(shù)后負重時機的選擇

DHS既有靜力加壓作用，又有動力加壓作用，它的優(yōu)點是固定堅實可靠、早期負重、滑動加壓后促進骨折的愈合。改良前由于對DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折認識不足，對所有患者一概讓其早期下床負重，隨訪觀察到穩(wěn)定型骨折且空心螺釘位置良好的患者恢復(fù)滿意，而骨折復(fù)位不理想、空心螺釘在股骨頸內(nèi)的位置欠佳、股骨大轉(zhuǎn)子及小轉(zhuǎn)子有明顯骨折缺損移位的患者，早期負重后容易導(dǎo)致空心螺釘切割股骨頭引起髖內(nèi)翻，或者導(dǎo)致骨折錯位、空心螺釘退出，如果伴有比較嚴重的骨質(zhì)疏松，則并發(fā)癥更易發(fā)生。隨著對DHS的進一步認識，我們認為早期負重應(yīng)建立在以下基礎(chǔ)之上:①穩(wěn)定型或復(fù)位滿意的骨折類型，好的復(fù)位是骨折斷端穩(wěn)定的基礎(chǔ)。②空心螺釘在股骨頸內(nèi)的位置良好?？招穆葆斣诠晒穷i、頭內(nèi)的理想位置為:髖關(guān)節(jié)正位片空心螺釘在股骨頭頸部中下1/3，側(cè)位片位于中線稍偏后，螺釘尖端位于股骨頭軟骨下5～10mm。因為這時螺釘位于張力骨小梁與壓力骨小梁交叉部的下方，此處是股骨頭頸骨質(zhì)最致密的部位，固定最為堅實可靠。③股骨距內(nèi)側(cè)無明顯缺損，否則在負重時壓應(yīng)力不能沿骨皮質(zhì)傳導(dǎo)，而集中于外側(cè)的鋼板及空心螺釘上，會引起內(nèi)固定物松動、斷裂并增加螺釘對股骨頭的切割作用，此時如果螺釘安放在股骨頸的中上部位，勢必會造成空心螺釘切割股骨頭，甚至導(dǎo)致鋼板斷裂形成髖內(nèi)翻。④股骨大轉(zhuǎn)子處無明顯骨折，否則負重滑動加壓時由于沒有外側(cè)骨塊的阻擋而導(dǎo)致骨折移位及空心螺釘退出。⑤張權(quán)等［9］研究表明，中度骨質(zhì)疏松有27．3%的患者出現(xiàn)頭切割現(xiàn)象，而重度骨質(zhì)疏松者均可出現(xiàn)不同程度的松動與切割。本研究傳統(tǒng)組1例因為小轉(zhuǎn)子側(cè)股骨距有明顯缺損移位，2例因為螺釘位置欠佳，負重后發(fā)生股骨頭切割形成髖內(nèi)翻，2例骨折復(fù)位欠滿意負重后發(fā)生空心螺釘不同程度的退釘現(xiàn)象導(dǎo)致髖部活動不適。改良后，對于穩(wěn)定型骨折鼓勵其早期負重，因為早期負重后的軸向的微動作用可以有利于毛細血管長入，增加骨細胞、成骨細胞等的代謝活性，促進骨形成［10］，滑動加壓后更加利于骨折的愈合。對于空心螺釘在股骨頸內(nèi)位置欠佳，骨折復(fù)位不理想，及大、小轉(zhuǎn)子有明顯骨折缺損移位合并比較嚴重骨質(zhì)疏松者，一定要限制其過早負重，負重時機的選擇需綜合多種因素考慮，不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后負重時間一般為8～10周，如伴有比較重的骨質(zhì)疏松、骨折復(fù)位及主釘安置不滿意，更要延長術(shù)后負重時間，一般在12周以上。

綜上所述，對于DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，通過術(shù)前重視骨牽引治療、術(shù)中操作技術(shù)的改進及術(shù)后負重時機的正確把握，可以明顯降低術(shù)中穿針次數(shù)及患者X線的攝入，縮短手術(shù)時間，減少了術(shù)中、術(shù)后失血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 盧世璧，主譯．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)．濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005．2760 －2761．

2 Parker MJ，Palmer CR．A new mobility score for predictingmortalityafter hip fracture．JBone Joint Surg(Br)，1993，75:797 －798．

3 王禮躍，李 濤，廖慧娟，等．微創(chuàng)空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折46例體會．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(9):795－797．

4 陳澤智，徐輝銘，林維和，等．老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折加壓滑槽釘治療．中國醫(yī)師進修雜志，2009，32(20):53 －55．

5 戴 閔，聶 濤，李明軍，等．改良股骨外側(cè)入路治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折134 例．中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(7):613 －615．

6 趙 興，朱紅芳，范順武．術(shù)前標記在預(yù)防骨科錯誤部位手術(shù)中的應(yīng)用和體會．中華骨科雜志，2008，28(8):695－697．

7 王禮躍，李 濤，陳德明，等．DHS治療股骨粗隆間骨折51例手術(shù)療效與體會．生物骨科材料與臨床研究，2009，6(6):45－46．

8 王禮躍，李 濤，廖慧娟，等．自制導(dǎo)向標示針在股骨頸及粗隆間骨折手術(shù)中的應(yīng)用．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4):335－336．

9 張 權(quán)，黃煌淵，夏 軍，等．老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨質(zhì)量X線評價與骨折愈合關(guān)系分析．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(4):322－325．

10 南 軍，苗旭漫，崔海峰，等．滑動加壓理念在股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用和發(fā)展．中國矯形外科雜志，2007，15(24):1883－1884．