張 凡 郝增平 靳家玉 陳 瑛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100050)

絕經(jīng)后卵巢可觸及(post menopausal palpable ovary，PMPO)綜合征是指絕經(jīng)3年后仍能觸及卵巢，屬于異常征象，部分為惡性病變，要做進(jìn)一步的檢查和處理。PMPO與卵巢癌有一定關(guān)系［1］，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PMPO的重要性在于早期發(fā)現(xiàn)卵巢惡性腫瘤。隨著醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段的進(jìn)步，PMPO逐漸被認(rèn)識(shí)并得到重視。對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)采取保守觀察還是手術(shù)治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本文回顧分析2007～2010年因PMPO住院手術(shù)患者62例的臨床資料，探討PMPO的腫物性質(zhì)、診斷及治療方式。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，年齡50～75歲，平均62.5歲。絕經(jīng)時(shí)間3～25年，平均13.5年(包括1例絕經(jīng)3年，但2年前有一次陰道少量出血)。36例無(wú)任何癥狀，體檢時(shí)婦科檢查及B超發(fā)現(xiàn);其余26例中，有下腹隱痛、腹脹22例，陰道出血4例，伴尿頻9例。癥狀持續(xù)時(shí)間1～12個(gè)月。婦科檢查40例可捫及明顯包塊，其余22例可捫及卵巢。B超均提示卵巢增大，＞2.5cm且≤5cm，左側(cè)19例，右側(cè)29例，雙側(cè)14例。均有無(wú)回聲占位，其中14例含乳頭或多房且腫物內(nèi)呈復(fù)雜實(shí)性結(jié)構(gòu)，伴腹水，此14例行盆腔CT檢查，顯示腫瘤輪廓不規(guī)則，7例向周?chē)?rùn)或伴腹水。均查 CA125，13例升高(正常值 ＜35 U/ml)，其中9 例45～300 U/ml，4 例 ＞1000 U/ml。10例1次妊娠，其余為多次妊娠。39例有高血壓，糖尿病史。均無(wú)服用激素類(lèi)藥物史。

1.2 方法

28例非惡性腫瘤在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，其余行開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)前超聲檢查卵巢腫物均≤5cm，但術(shù)中實(shí)際測(cè)量23例為6～8cm。術(shù)中均送冰凍快速病理。17例冰凍結(jié)果為生理性囊腫(生發(fā)上皮包涵囊腫及黃體囊腫)，行腹腔鏡下一側(cè)附件切除術(shù);良性腫瘤中1例卵巢內(nèi)膜樣腫瘤，行腹腔鏡下一側(cè)附件切除術(shù)，冰凍結(jié)果為漿液性囊腺瘤6例、黏液性囊腺瘤8例、卵巢內(nèi)膜樣腫瘤1例、卵泡膜細(xì)胞瘤3例、纖維瘤5例、成熟畸胎瘤7例，行全子宮+雙附件切除術(shù)。惡性14例，均行全子宮+雙附件切除術(shù)。

采用SPSS16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)計(jì)數(shù)資料做卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于例數(shù)少，不能做多因素分析。

2 結(jié)果

62例共76個(gè)卵巢腫瘤(14例為雙側(cè))。術(shù)后病理診斷，14例(22.6%)為惡性卵巢腫瘤(其中漿液性囊腺癌10例，黏液性囊腺癌2例，卵巢內(nèi)膜樣癌1例，低度惡性的顆粒細(xì)胞瘤1例，Ⅰ期10例，Ⅱ～Ⅲ期4例)，31例(50.0%)為良性腫瘤(漿液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤8例，卵巢內(nèi)膜樣腫瘤2例，卵泡膜細(xì)胞瘤3例，纖維瘤5例，成熟畸胎瘤7例)，17例(27.4%)為生理性腫物(生發(fā)上皮包涵囊腫及黃體囊腫)。腫物直徑2～8cm，平均5cm。組織類(lèi)型:上皮性腫瘤29例，性索間質(zhì)腫瘤9例，生殖細(xì)胞腫瘤7例，生理性囊腫17例。

不同因素與良惡性疾病的單因素分析見(jiàn)表1，年齡＞70歲，絕經(jīng)時(shí)間＞20年，腫瘤直徑＞5cm，B超有復(fù)雜回聲、多普勒血流信號(hào)改變、盆腔積液、CA125升高的患者惡性的比例高。

表1 不同因素與良惡性疾病的單因素分析 n(%)

3 討論

卵巢腫瘤是常見(jiàn)的女性生殖器官腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，但大部分發(fā)病是50歲以上絕經(jīng)婦女，且絕經(jīng)后診斷的假陽(yáng)性率相應(yīng)下降。卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率近40年來(lái)增加了2～3倍并有逐步上升的趨勢(shì)，根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2007年的報(bào)道［2］，22 430例新診斷的卵巢癌中約有15 280例死亡，約90%的卵巢惡性腫瘤為上皮性卵巢癌，其死亡率仍高居?jì)D科惡性腫瘤死亡率之首，并位于婦女死亡原因第五位。因此，50歲以上的絕經(jīng)婦女可作為卵巢癌的篩查對(duì)象。正常卵巢在絕經(jīng)后逐漸縮小，絕經(jīng)1～2年卵巢各經(jīng)線均減少約1cm;絕經(jīng)2年后卵巢平均大小為1.5cm×0.75cm ×0.5cm［3］。如果絕經(jīng)3年后能觸及卵巢，即稱(chēng)PMPO。發(fā)現(xiàn)PMPO的重要性在于早期發(fā)現(xiàn)卵巢惡性腫瘤［3］。PMPO中，體腔上皮來(lái)源的卵巢腫瘤占絕大多數(shù)，性索間質(zhì)腫瘤的發(fā)生率較其他年齡組高，而來(lái)源于生殖細(xì)胞及轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率與生育年齡婦女無(wú)明顯差異［4］。

本組62例共76個(gè)卵巢腫瘤(14例為雙側(cè))，術(shù)后病理診斷 14例(22.6%)為惡性腫瘤，31例(50.0%)為病理性(良性)腫瘤，17例(27.4%)為生理性腫物。腫物直徑2～8cm，平均5cm。組織類(lèi)型:上皮性腫瘤29例，性索間質(zhì)腫瘤9例，生殖細(xì)胞腫瘤7例，生理性囊腫17例。說(shuō)明絕經(jīng)后婦女體檢尤其重要，如卵巢不萎縮或有增大應(yīng)給予重視。PMPO是早期發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女卵巢癌的一個(gè)有意義的征象。

PMPO中生理性囊腫的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而下降。李蔚范等［5］報(bào)道97例PMPO患者中生理性囊腫(濾泡囊腫及黃體囊腫)僅占13.4%。本組年齡＞70歲、絕經(jīng)＞20年患者惡性腫瘤發(fā)生率明顯增高，因此對(duì)這類(lèi)卵巢腫瘤患者更應(yīng)重視，盡量手術(shù)治療，以免延誤病情。

Rulin等［6］認(rèn)為絕經(jīng)后婦女卵巢惡性腫瘤的發(fā)生與腫瘤大小有關(guān)。本組隨著腫物增大，惡性腫瘤比例也逐漸增加。因此，腫瘤臨近5cm或＞5cm且年齡較大的患者有手術(shù)條件的應(yīng)盡量手術(shù)。

過(guò)去認(rèn)為卵巢癌具有臨床癥狀的多屬晚期。Goff等［7］觀察到很多早期的卵巢癌患者均有臨床癥狀，其中1/3的癥狀為新出現(xiàn)，且在卵巢癌患者中經(jīng)常出現(xiàn)。Lurie等［8］也觀察到，腹痛、腹脹、腹部腫塊、不規(guī)則陰道出血等癥狀可非常有效地預(yù)測(cè)早期卵巢癌，從而提高卵巢癌患者的生存率。雖然本組患者有無(wú)癥狀與腫瘤性質(zhì)無(wú)明顯關(guān)系，但的確部分惡性腫瘤患者有明顯癥狀。

PMPO大部分為體檢發(fā)現(xiàn)(特別是超聲發(fā)現(xiàn))。本組B超提示復(fù)雜回聲、多普勒血流信號(hào)改變、盆腔積液的患者13/14為卵巢惡性腫瘤，其余1例為低度惡性的顆粒細(xì)胞瘤，考慮與此種卵巢腫瘤B超聲像不典型，患者體型較胖有關(guān)。卵巢腫瘤具有典型聲像圖:良性上皮性腫瘤一般為單房或多房性囊腫，≤5cm，內(nèi)兼有小實(shí)性乳頭，無(wú)明顯血流信號(hào);卵巢性索間質(zhì)腫瘤中的纖維瘤，卵巢呈實(shí)性，回聲尚均，后可伴明顯聲衰;卵泡膜細(xì)胞瘤，質(zhì)均，后方透聲好，可有少量腹水，血流信號(hào)少;成熟畸胎瘤呈囊實(shí)性，內(nèi)有偏強(qiáng)回聲光點(diǎn)或團(tuán)，可后伴聲影，無(wú)腹水，無(wú)明顯血流信號(hào);上皮性惡性腫瘤超聲特征明顯，可見(jiàn)卵巢正常大小或增大，表面不平，腫物囊實(shí)性回聲不均，較良性腫瘤血流信號(hào)豐富，有低阻或高阻血流信號(hào)，外有轉(zhuǎn)移灶，大量腹水。本組1例B超提示可疑惡性腫瘤，有乳頭，少量積液，術(shù)后病理為漿液性囊腺瘤。根據(jù)這些表現(xiàn)，超聲可作出比較準(zhǔn)確的診斷，結(jié)合彩色多普勒檢查腫瘤內(nèi)血管是否豐富、血流速度、阻力指數(shù)與搏動(dòng)指數(shù)等，可大致鑒別腫瘤的良惡性［9］。B超檢查方便、安全、無(wú)創(chuàng)，結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，可成為卵巢腫瘤首選的檢查手段［10］。本組中術(shù)前B超檢查卵巢腫物均≤5cm，但術(shù)中實(shí)際測(cè)量有23例為6～8cm。這可能與術(shù)前檢查患者體型較胖、腫瘤形態(tài)不規(guī)則以及有盆腔積液的影響，術(shù)中測(cè)量腫物大小一般取最大徑線有關(guān)。葛學(xué)順［11］報(bào)道在卵巢腫瘤診斷中CA125的敏感性為70.5%，特異性為93.2%，準(zhǔn)確性為63.6%。本組惡性腫瘤100.0%(13/13)均有CA125升高，1例低度惡性顆粒細(xì)胞瘤CA125正常。因此，除盆腔檢查外，陰道超聲檢查結(jié)合血清CA125檢測(cè)應(yīng)作為卵巢癌的篩選指標(biāo)［12］。

本組62.9%(39/62)患者有高血壓、糖尿病病史，其中惡性腫瘤有以上病史者更是占到71.4%(10/14)。盡管絕經(jīng)后婦女這種合并癥的比例本來(lái)就高，但有此病史患者也要更重視體檢，如發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，要縮短隨訪時(shí)間，發(fā)現(xiàn)增大立即手術(shù)。本組3例有家族卵巢腫瘤病史，術(shù)后病理漿液性囊腺瘤1例，黏液性囊腺瘤2例，說(shuō)明對(duì)于有家族史者，患者本人、醫(yī)生都應(yīng)給予極大重視，對(duì)于在絕經(jīng)前已給予手術(shù)治療的患者(卵巢腫瘤剔除術(shù)或一側(cè)附件切除)，在絕經(jīng)后應(yīng)每半年至1年行婦科檢查，同時(shí)結(jié)合超聲尤其是陰道超聲、腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)［1］。Wolf等［13］提出在隨訪過(guò)程中超聲提示卵巢體積增大、內(nèi)部回聲改變、雙側(cè)卵巢出現(xiàn)腫塊或有腹水及CA125明顯升高，應(yīng)行手術(shù)治療，將術(shù)中所切除卵巢組織送冰凍病理檢查，如為惡性腫瘤應(yīng)再次手術(shù)同時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)分期手術(shù)處理。絕經(jīng)后婦女經(jīng)陰道超聲證實(shí)為單純囊腫(直徑＜3cm)、CA125正常、無(wú)任何癥狀、本人不愿手術(shù)治療者，應(yīng)定期嚴(yán)密隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)囊腫增大，結(jié)合CA125及其他腫瘤標(biāo)志物水平升高，即應(yīng)采取手術(shù)治療［14］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡檢查及手術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)于PMPO的患者可放寬手術(shù)指征。高度可疑惡性腫瘤的患者最好行剖腹探查術(shù)，以便達(dá)到理想的手術(shù)范圍。治療卵巢單純囊腫、良性成熟性畸胎瘤、卵巢冠囊腫等婦科良性疾病，腹腔鏡手術(shù)是首選術(shù)式［15］。早期卵巢癌腹腔鏡分期手術(shù)具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可作為早期卵巢癌手術(shù)治療的新選擇［16］。本組非惡性腫瘤中58.3%(28/48)行腹腔鏡手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥。

另外，PMPO的腫瘤一般較小，體型偏胖者婦科檢查可能漏診，因此，對(duì)于絕經(jīng)后婦女，無(wú)論有無(wú)癥狀都應(yīng)認(rèn)真對(duì)待、耐心解釋?zhuān)鐧z查不清可以依靠腹部和陰道超聲檢查協(xié)助診斷，必要時(shí)可做CT或MRI檢查［12］。

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