段建軍

近年來，我國女性乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，隨著乳腺癌診療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者健康覺悟的不斷提高，早期診斷和治療Ⅰ期早期乳腺癌及部分Ⅱa期乳腺癌已成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)。保乳手術(shù)在國外已占據(jù)了乳腺癌手術(shù)的主導(dǎo)地位[1]。手術(shù)切除乳腺癌腫及腋淋巴結(jié)清掃，保留患側(cè)乳房，術(shù)后予以放療等綜合治療已成為歐美國家治療臨床早期乳腺癌的首選方法[2]；而我國對(duì)于Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為改良根治術(shù)。經(jīng)過大量隨機(jī)臨床研究的證據(jù)表明乳腺癌保乳手術(shù)(breast conservation surgery，BCS)與行改良根治術(shù)病人的存活率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率類似，而乳腺局部復(fù)發(fā)率略高[3]。我科自2008年6月～2009年4月，共完成Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌保乳手術(shù)69例，取得了良好效果。現(xiàn)回顧分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2008年6月～2010年4月同意接受乳腺癌保乳手術(shù)的69例女性患者為研究對(duì)象，其臨床病理資料完整。69例乳腺癌患者年齡31～57歲，平均（42.1±6.2）歲。病灶在左乳者41例，右乳28例。術(shù)前全部作乳腺B超及X線鉬靶照相檢查。所有病例都位于邊緣區(qū)，其中52例腫瘤位于乳房外上象限，10例位于乳房內(nèi)下象限，7例位于內(nèi)上象限，術(shù)前患側(cè)腋窩觸診均未捫及腫大淋巴結(jié)。按1987年美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)與國際抗癌聯(lián)合會(huì)(UICC)聯(lián)合制定的TNM分期，Ⅰ期46例，Ⅱa期23例。全部患者均有自愿保留乳房的要求，并具備全程治療的經(jīng)濟(jì)能力和接受隨訪的條件。乳腺癌原發(fā)腫瘤直徑≤3cm、周邊型、未觸及腋窩淋巴結(jié)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。術(shù)后病理診斷：67例為浸潤性導(dǎo)管癌，小葉腺癌和髓樣癌各1例；標(biāo)本上、下、左、右各切緣病理切片均陰性。

1.2 治療方法

1.2.1 保乳手術(shù)指征

①單發(fā)乳腺結(jié)節(jié)，單發(fā)病灶且邊界清楚，活動(dòng)度尚好，并且局限于一側(cè)乳腺內(nèi)，位于乳暈區(qū)以外的部位；②結(jié)節(jié)邊緣距乳頭超過2.5cm；③患者腋窩術(shù)前未觸診到腫大淋巴結(jié)；④乳腺組織較豐滿；⑤鉬靶照片無發(fā)現(xiàn)乳房廣泛鈣化灶現(xiàn)象；⑥患者知情同意保乳手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法

即取平臥位，皮膚上標(biāo)記癌灶所在位置，距癌灶邊緣2.5cm外周一圈用美蘭做點(diǎn)狀注射標(biāo)記，先切取腫瘤送快速冰凍切片檢查，惡性者行超出標(biāo)記范圍的局部擴(kuò)大切除或乳房象限切除，切除范圍包括癌灶邊緣3.0cm以上的乳腺和對(duì)應(yīng)的胸大肌筋膜，切口設(shè)計(jì)采用美國NSABP推薦的二切口（腫瘤切除口和腋窩解剖切口）[4]。對(duì)于Ⅰ期乳腺癌患者，術(shù)前作CT檢查及術(shù)前30min在腫瘤內(nèi)注射納米示蹤劑(卡納琳-重慶萊美藥業(yè))，若術(shù)前未發(fā)現(xiàn)藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)則不作腋窩清掃。乳腺擴(kuò)大切除者可適當(dāng)縫合腺體和皮下組織，再縫合皮膚。象限切除者腺體不做縫合，適當(dāng)游離周圍脂肪組織填充殘腔，如果腫瘤位于乳腺外側(cè)，可游離適當(dāng)大小背闊肌瓣填充殘腔。69例中有23例行腋窩淋巴結(jié)清掃，腋窩及乳房創(chuàng)面常規(guī)放引流。

1.2.3 術(shù)后放射治療及觀察隨訪

69例患者均在保乳手術(shù)后2～6周起開始接受放射治療，照射野為患側(cè)乳房使用半野切線等中心照射。內(nèi)側(cè)緣取正中線或中線偏健側(cè)2cm處(當(dāng)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限)，外側(cè)緣取患側(cè)腋中線。照射野上界為患側(cè)鎖骨頭下緣，下達(dá)乳房皺襞下2cm，內(nèi)外切線野各加15°楔形濾板使照射區(qū)內(nèi)劑量分布均勻。采用4～6MeV直線加速器放射治療5周，包括全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者加同側(cè)鎖骨區(qū)50Gy。

觀察和隨訪：隨訪6～49個(gè)月無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例，定期復(fù)查，包括體格檢查、胸部X片、雙乳B超、乳房鉬靶片、CT和ECT檢查等。

1.3 療效評(píng)價(jià)

乳房美容效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照目前對(duì)保乳手術(shù)后的美觀效果定性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行乳房外觀效果評(píng)定。佳：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對(duì)側(cè)無明顯差異，無疤痕所致的乳腺上提或變形，手感與健側(cè)無差別，皮膚正常，無肉眼可見的治療后遺癥；良：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外形基本正?；蚵孕∮趯?duì)側(cè)，略有厚韌感，有輕度色素沉著和局限性毛細(xì)血管擴(kuò)張，手術(shù)瘢痕可見；尚可：被保留側(cè)乳房明顯小于對(duì)側(cè)，乳房外形明顯變形，乳頭移位，有明顯的放射性皮膚改變，但無水腫、痙攣或變硬，可接受；差：雙乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距>3cm，乳房有嚴(yán)重回縮或嚴(yán)重的纖維化或毛細(xì)血管擴(kuò)張，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣粗糙，攣縮變硬。

2 結(jié)果

2.1 美容效果

69例患者乳房見表1。其中總滿意度（佳+良）為86.96%。

表1 69例患者乳房美容效果評(píng)價(jià)

2.2 放射治療急性副反應(yīng)包括

乳房不適10例（14.49%），皮膚紅斑、色素沉著11例（15.94%），濕性脫皮5例（7.25%），放射性食管炎2例（2.90%）。無皮膚的纖維化和壞死、毛細(xì)血管擴(kuò)張、乳房和上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

乳腺癌是我國女性常見的一種惡性腫瘤，其死亡率僅次于肺癌而位居第2位，且發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)，乳腺癌的手術(shù)治療在局部治療中占主導(dǎo)地位。80年代后，隨著對(duì)乳腺癌早期診斷的改進(jìn)，全身治療的目的漸重視及患者參與治療方法的選擇，乳腺癌的局部治療發(fā)生了很大變革。乳腺癌規(guī)范化保乳治療是一次革命，是手術(shù)、放療、輔助化療、內(nèi)分泌等多種療法序貫應(yīng)用的綜合治療，保乳治療的基本策略是通過手術(shù)將主要癌灶切除，再運(yùn)用放射治療殺滅殘存的癌細(xì)胞。早期乳腺癌行局部擴(kuò)大切除或象限切除和腋窩淋巴結(jié)清掃及術(shù)后放療與乳腺癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效相似，前者具有痛苦小、整形效果好、術(shù)后功能完整等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。

乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療在取得與切除乳房治療相同療效的前提下，保留了乳房，提高了生活質(zhì)量，增強(qiáng)了患者的自信心，證實(shí)了早期乳腺癌保乳治療的可行性，具有深遠(yuǎn)的社會(huì)效益。乳腺癌腫塊的切除范圍有多種類型，目前較為推崇的是局部廣泛切除術(shù)，其周圍至少2.5cm正常乳腺組織及基底胸肌筋膜，病理證實(shí)切緣陰性。保乳手術(shù)具有痛苦小，整形效果好和保存功能強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)；術(shù)后病人體形完好，使病人的身心健康及生存質(zhì)量有明顯提高，有著很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，隨著腫瘤知識(shí)的宣傳，防癌意識(shí)的建立，診斷技術(shù)的提高，普查項(xiàng)目的開展，早期乳腺癌的檢出比例不斷增加，保乳治療在我國將有廣闊的發(fā)展空間。開展保乳治療必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，不必全部照搬歐美國家的治療模式，應(yīng)結(jié)合我國的醫(yī)療資源和需求，從實(shí)際出發(fā)，制定相應(yīng)的治療規(guī)范。外科、放療科、化療科、病理科醫(yī)生均應(yīng)重視總體治療計(jì)劃的合理設(shè)計(jì)和各療法間的有機(jī)配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，以保證規(guī)范化保乳綜合治療的成功。

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