劉日升，任少琳

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，海南 ?？?570102)

抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用是全世界普遍關(guān)注的問(wèn)題，抗菌藥物的應(yīng)用一方面對(duì)感染性疾病的防控起到重大的作用，另一方面也導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、二重感染及藥物不良反應(yīng)等一系列問(wèn)題的產(chǎn)生。本文通過(guò)對(duì)2010年1～12月我院非手術(shù)住院患者的抗菌藥物使用進(jìn)行抽樣分析，以了解我院抗菌藥物的使用現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 在我院2010年的13 957份非手術(shù)住院病歷中每月隨機(jī)抽取10份，共120份病歷，參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下稱《指導(dǎo)原則》)、《中國(guó)國(guó)家處方集》、藥品說(shuō)明書等進(jìn)行抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)，并填寫統(tǒng)一格式的調(diào)查表，內(nèi)容有：基本情況、診斷、過(guò)敏史、科別、用藥目的、用藥情況、費(fèi)用、用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查、治療結(jié)果、用藥合理性評(píng)價(jià)等。

1.2 抽樣方法 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中按出院日期調(diào)取2010年1月份的非手術(shù)患者病歷號(hào)共976個(gè)，按病歷號(hào)順序排列后，將序號(hào)從1～976按順序分配給每個(gè)病歷號(hào)；以病歷總數(shù)除以10，結(jié)果取整數(shù)位作為取樣間隔，故取樣間隔為97；取隨機(jī)數(shù)確定首份采樣病歷號(hào)的序號(hào)，將首份采樣序號(hào)加上取樣間隔作為取樣的序號(hào)，抽取相應(yīng)的病歷號(hào)，以此類推，直至抽滿10個(gè)。2010年2～12月的取樣方法同上。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率 本次調(diào)查的120例病歷中，有62例使用了抗菌藥物，使用率為51.7%。其中治療性用藥36例(58.1%)，預(yù)防性用藥26例(41.9%)。

2.2 病原學(xué)檢測(cè)率 在治療性應(yīng)用抗菌藥物的36份病歷中，有16例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，檢測(cè)率為44.4%，其中有6例檢出病原菌，檢出率為37.5%。

2.3 抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用情況 在62例使用抗菌藥物的病歷中，單一用藥有32例(51.6%)，兩聯(lián)用藥有26例(41.9%)，三聯(lián)用藥有4例(6.5%)。

2.4 抗菌藥使用種類 在62例使用抗菌藥物的病歷中，有22例使用含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素，使用率為35.5%，排名第1。其余種類抗菌藥物的使用情況見(jiàn)表1。

表1 62例抗菌藥種類使用率排名

2.5 合理性評(píng)價(jià) 在62例使用抗菌藥物的病歷中，24例抗菌藥應(yīng)用評(píng)價(jià)為不合理，占38.7%，其中17例藥物選擇不當(dāng)，發(fā)生率為27.4%，不合理情況見(jiàn)表2。

表2 62例抗菌藥物使用不合理項(xiàng)目發(fā)生率排名

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率 我院非手術(shù)住院患者抗菌藥物使用率為51.7%，比衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》中提出的醫(yī)院抗感染藥物應(yīng)用率力爭(zhēng)控制在50%以下[1]的要求稍高。主要因?yàn)轭A(yù)防性用藥使用較多，并且部分病歷屬無(wú)預(yù)防用藥指征的不合理用藥，如：宮頸鱗狀細(xì)胞癌第一次化療后患者使用頭孢美唑鈉預(yù)防感染。《指導(dǎo)原則》明確規(guī)定：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[2]。

3.2 病原學(xué)檢測(cè) 目前我院住院患者病原學(xué)檢測(cè)送檢率偏低(44.44%)，醫(yī)師的送檢意識(shí)不強(qiáng)，治療感染普遍依靠經(jīng)驗(yàn)用藥，并且達(dá)不到預(yù)期的治療效果時(shí),盲目換藥，容易引起細(xì)菌的耐藥。細(xì)菌分離的陽(yáng)性率較低、培養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、標(biāo)本采集不規(guī)范亦是導(dǎo)致送檢率低的因素之一[3]。因此，建議醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)微生物室的建設(shè)，加強(qiáng)宣傳和定期公布醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；醫(yī)生在開始抗菌治療前，盡量能取樣送檢，并且注意取樣的時(shí)間和部位及取樣操作的規(guī)范，以提高檢驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性率與準(zhǔn)確性[4]，使臨床治療方案能得到可靠的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的支持。。

3.3 藥物選擇 由表2得知，我院藥物選擇的不合理率較高，主要為選擇起點(diǎn)過(guò)高，尤其是含β內(nèi)酰胺酶抑劑制的抗生素使用頻率過(guò)高，有濫用之疑，如：全身多處軟組織挫傷選用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉預(yù)防感染，因軟組織挫傷主要針對(duì)G+葡萄球菌來(lái)預(yù)防感染，因此應(yīng)選用1代或2代頭孢菌素類抗菌藥，而頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉主要用于治療變形桿菌、傷寒桿菌和痢疾桿菌等革蘭氏陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，不適于作為預(yù)防用藥使用。建議醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)含β-內(nèi)酰胺酶抑劑制抗生素的應(yīng)用管理，明確其用藥指征，尤其是慎重選用于預(yù)防感染，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

3.4 用法用量 單次劑量過(guò)大：主要為泌尿道感染和老年患者的使用劑量過(guò)大，如：85歲的老人患社區(qū)獲得性肺炎用頭孢他啶3 g靜脈滴注，每日二次。該藥說(shuō)明書提示：鑒于急性患病老年人的頭孢他啶的清除率有所減低，尤其在年齡大于80歲的患者，其每天的劑量一般不能超過(guò)3 g。給藥頻次不當(dāng)：主要表現(xiàn)在預(yù)防用藥的給藥頻次過(guò)少，如：枕骨骨折并頭皮血腫使用美洛西林鈉舒巴坦鈉1.25 g每日一次靜脈滴注，該藥的消除半衰期短，應(yīng)每8 h或12 h給藥一次，才能在體內(nèi)保持有效的抗菌濃度，達(dá)到在一定時(shí)間內(nèi)防止感染的作用。另外，許多β內(nèi)酰胺類抗生素是要求每日3～4次給藥的，醫(yī)生卻擔(dān)心會(huì)給護(hù)士或患者增加不便而降低給藥頻次，如：哌拉西林他唑巴坦應(yīng)每6 h或8 h給藥一次，卻改為每12 h給藥一次。用藥療程不當(dāng)：主要是預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，《指導(dǎo)原則》指出：“預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的”[2]。而醫(yī)生往往一開始用藥，就停不下來(lái)，長(zhǎng)時(shí)間用藥易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生和二重感染的發(fā)生。溶劑使用不當(dāng)：主要表現(xiàn)為溶劑用量過(guò)大，如頭孢地嗪鈉1.0 g溶于生理鹽水250 ml中靜脈滴注，因藥物在體內(nèi)的血藥濃度要超過(guò)其最低殺菌濃度(MBC)才能發(fā)揮殺菌作用，而溶劑用量過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致藥物濃度過(guò)低，不能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效的血藥濃度，因此應(yīng)將頭孢地嗪鈉溶于40ml溶劑中，20～30 min內(nèi)輸注完。

3.5 聯(lián)合用藥 我院聯(lián)合用藥的使用率為48.39%，使用較多的為婦科、重癥病區(qū)及兒科。婦科疾病多為混合感染、重癥病區(qū)多為嚴(yán)重感染，因此常常需要聯(lián)合用。兒科因患兒病原標(biāo)本難以獲得等原因?qū)е轮虏【y以確定，并且兒童抵抗力較弱，疾病進(jìn)展較快，因此醫(yī)生往往需要聯(lián)合用藥以擴(kuò)大抗菌譜。

聯(lián)合用藥不合理性主要表現(xiàn)為：①無(wú)指征用藥。如：為預(yù)防感染而聯(lián)合用藥，《指導(dǎo)原則》指出：用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效[2]。②兩種同類的抗菌藥聯(lián)合使用。如：2代和3代頭孢類聯(lián)合使用，因兩者的作用靶點(diǎn)都在細(xì)菌的細(xì)胞壁，聯(lián)合應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生拮抗而降低兩藥的療效，并且可能會(huì)增加不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)我院抗菌藥物注射劑的使用率很高，往往整個(gè)用藥療程一直都是使用注射劑，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議對(duì)于口服吸收好、生物利用度高的抗菌藥物(如左氧氟沙星、甲硝唑、氟康唑等)，在使用注射劑控制感染、穩(wěn)定病情后，可更換該藥的口服制劑繼續(xù)治療至療程結(jié)束[5]。

通過(guò)對(duì)我院2010年非手術(shù)患者抗菌藥物使用情況調(diào)查結(jié)果可見(jiàn)，我院抗菌藥物使用基本合理，但病原學(xué)檢測(cè)、藥物選擇、用法用量、聯(lián)合用藥等方面仍存在一些問(wèn)題。為了有效控制感染,防止濫用抗菌藥物、減少不良反應(yīng)和避免耐藥菌株的產(chǎn)生,醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)抗菌藥物使用的監(jiān)管力度,對(duì)存在的不足加以改進(jìn)和完善，提高醫(yī)生和藥師的專業(yè)技術(shù)水平,以促使我院抗菌藥物的使用更加合理規(guī)范。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.關(guān)于下發(fā)《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]431號(hào)2000.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)2004.

[3]劉小康.醫(yī)院感染病原學(xué)漏檢原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)感染控制雜志,2004,3(4)：366,301.

[4]鄭文香,韓 斌.淺議臨床標(biāo)本微生物檢驗(yàn)陽(yáng)性率低的原因[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2007,25(10)：110-110.

[5]黃濤陽(yáng),張應(yīng)輝,黃 和.序貫療法與后續(xù)口服抗菌藥物的選擇[J].中國(guó)藥房,2010,21(10)：940-941.