錢 喆，周國(guó)寶，李儉春

(1.蘇州市立醫(yī)院東區(qū)，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215001；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

血壓的變異性，尤其是血壓晨峰(Morning blood pressure surge，MBPS)與心血管事件的發(fā)生率有密切關(guān)系，是腦卒中、心絞痛和心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-3]。我們通過同步檢測(cè)動(dòng)態(tài)血壓(ABP)和動(dòng)態(tài)心電圖(Holter ECG monitor)探討血壓晨峰與心肌缺血之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年1月至2009年12月在本院門診或住院的高血壓病患者中，按就診順序連續(xù)入選并完成研究方案共193例。入選條件：未服抗高血壓藥(包括利尿劑)或服藥而血壓未控制，排除繼發(fā)性高血壓、原發(fā)性心肌病、心肌梗死、心力衰竭、慢性心房顫動(dòng)、肺心病、嚴(yán)重肝腎功能不全等病患。所有患者均按《中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版)》要求進(jìn)行診斷性評(píng)估，診斷符合原發(fā)性高血壓(高血壓病)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 分組 根據(jù)晨峰血壓差值分為晨峰組和非晨峰組，血壓晨峰為05：00～08：00期間收縮壓/舒張壓的平均值與夜間最低血壓(夜間最低血壓及其前后共3個(gè)有效讀數(shù)的平均值)的差，收縮壓差值≥23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥15 mmHg判為血壓晨峰陽(yáng)性，低于以上值者為陰性[4]。晨峰組：73例，男52例，女21例，年齡(60±12)歲；非晨峰組：120例，男86例，女34例，年齡(59±11)歲。晨峰組2型糖尿病患者11例，吸煙者14例；非晨峰組2型糖尿病16例，吸煙者22例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 方法 動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)采用CAREBOY儀同步進(jìn)行。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)設(shè)立自動(dòng)充氣，袖帶縛于受檢者左上臂，以06：00～22：00的測(cè)值為白天血壓，每30 min測(cè)量一次；以23：00～05：00為夜間血壓，每60 min測(cè)量一次。結(jié)果要求24 h每小時(shí)區(qū)間讀數(shù)無缺漏，且可分析數(shù)值在90%以上，否則隔日重測(cè)。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)為MV1、MV3、MV5通道，觀察ST段偏移。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①凌晨血壓和心率：為05：00～08：00期間的血壓和心率的平均值，根據(jù)血壓值判斷為晨峰陽(yáng)性和晨峰陰性。②心肌缺血：本文界定為ST段壓低呈ST段水平型或下斜型壓低(S波后80 ms)≥1 mm且持續(xù)1 min以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，凌晨和晨峰血壓與對(duì)應(yīng)時(shí)段ST段壓低值相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組高血壓患者凌晨血壓、心率、夜間平均血壓和心電圖ST段壓低檢出率 非晨峰組患者凌晨血壓、心率指標(biāo)與晨峰組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組共檢出ST段壓低≥1 mm的患者42例，檢出率為21.8%。晨峰組25例，檢出率為34.2%，顯著多于非晨峰組的14.2%(17例)(P＜0.01)，見表1.

表1 兩組高血壓患者凌晨血壓、心率和心電圖ST段壓低檢出情況（±s）

表1 兩組高血壓患者凌晨血壓、心率和心電圖ST段壓低檢出情況（±s）

注：與晨峰組比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

組別ST段壓低例(%)25(34.2)17(14.2)b凌晨血壓(mmHg)夜間血壓(mmHg)晨峰組(n=73)非晨峰組(n=120)收縮壓152.8±10.2 144.3±8.1a舒張壓84.3±8.8 78.7±6.4a收縮壓130.4±8.9 128.6±10.3舒張壓69.6±7.1 68.3±5.6凌晨心率(次/min)71.6±18.5 67.3±15.0a

2.2 ST段壓低與晨峰血壓的相關(guān)性 ST段壓低者的凌晨收縮壓、舒張壓和夜間最低收縮壓、最低舒張壓的差值與對(duì)應(yīng)時(shí)段ST段壓低值顯著相關(guān)(r值分別為0.63和0.58，P＜0.01)。57.6%的ST段壓低發(fā)作出現(xiàn)在清晨6：00～8：00。

3 討論

高血壓是心血管病及心血管事件的主要危險(xiǎn)因素之一，血壓的升高值、晝夜變異性都是影響高血壓患者預(yù)后的重要因素。近年來的研究顯示，血壓晨峰與靶器官損害和心血管事件有密切的關(guān)系[3-4]。本研究采用同步檢測(cè)動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖方法，發(fā)現(xiàn)血壓晨峰與心肌缺血密切相關(guān)。

關(guān)于血壓晨峰的測(cè)量和計(jì)算，目前尚無統(tǒng)一的公認(rèn)的方法[1]。本研究及我們以前的研究[4]均采用Leary等[5]研究使用的方法，同時(shí)計(jì)算收縮壓和舒張壓的晨峰，以獲取更多的信息。

動(dòng)態(tài)心電圖可反映日常生活中心肌缺血性改變，根據(jù)ST段偏移判斷心肌缺血的預(yù)測(cè)值可達(dá)75%，敏感性＞70%，血壓晨峰與心肌缺血相關(guān)，對(duì)心肌缺血有預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。清晨是皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的分泌高峰，血壓升高，心率加快，且皮質(zhì)醇可增加冠狀動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺的敏感性，使冠脈血流減少，加重心肌氧的供需失衡[7]。

關(guān)于血壓晨峰的發(fā)生機(jī)制，可能與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理節(jié)律變化有關(guān)，夜間休息狀態(tài)下，交感腎上腺能神經(jīng)張力低，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇分泌減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活性降低；清晨醒來，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)很快激活，水平迅速升高。這些因素不僅可引起血壓晨峰，也是動(dòng)脈粥樣硬化、心肌肥厚的致病因素，并導(dǎo)致清晨心血管事件(卒中、心肌梗死、心律失常、猝死)高發(fā)。血壓晨峰是這些綜合因素的標(biāo)記之一。

同步檢測(cè)動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖，有助于判斷血壓變異，尤其是血壓晨峰與靶器官損害，指導(dǎo)臨床合理用藥[2]。一項(xiàng)利用國(guó)際動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)庫(kù)的薈萃分析表明，患者90百分位的血壓晨峰值與心血管事件的預(yù)后呈顯著、獨(dú)立相關(guān)，因而動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)得到的數(shù)據(jù)可成為患者危險(xiǎn)度分層的依據(jù)之一[8]。

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[2]Kario K.Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk：evidence and perspecctive[J].Hypertens,2010,56(5)：765-773.

[3]張?jiān)疵?王翠霞.原發(fā)性高血壓患者晨峰現(xiàn)象與靶器官損害[J].中華高血壓雜志,2008,16(7)：602-605.

[4]周國(guó)寶,孫康云,李儉春,等.替米沙坦聯(lián)合吲達(dá)帕胺對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者脈壓和血壓晨峰的影響[J].中華高血壓雜志,2009,17(5)：406-409.

[5]Leary AC,Struthers AD,Donnan PT,et al.The morning surge in blood pressure and heart rate is dependent on levels of physical activity after waking[J].J Hypertens,2002,20(5)：865-870.

[6]Gassler JP,Bisognano JD.Commentary：revisiting the early morning blood pressure surge and myocardial ischemia[J].J Clin Hypertens,2009,11(7)：348-350.

[7]Gosse P,Lasserre R,Minifie C,et al.Blood pressure surge on rising[J].J Hypertens,2004,22：1113-1118.

[8]Li Y,Thijs L,Hansen TW,et al.Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations[J].Hypertension,2010,55(4)：1040-1048.