劉 瓊，毛小剛

(襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科襄樊學院醫(yī)學院，湖北 襄陽 441021)

陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis，VVC)是由假絲酵母菌引起的機會性真菌感染，常反復發(fā)作。妊娠期婦女由于免疫功能低下，雌激素增高，陰道糖原濃度升高，使陰道正常菌群中假絲酵母菌大量繁殖，更易引起VVC，其發(fā)生率大約是非妊娠期婦女的兩倍[1]。本研究旨在了解不同妊娠階段的婦女陰道假絲酵母菌感染及菌種分布情況，為實施干預措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣的方法，抽取2008年9月至2009年9月在我院門診產(chǎn)檢的孕婦400例作為研究對象，行陰道分泌物假絲酵母菌檢查，陽性者做培養(yǎng)和菌種鑒定；陰性者作對照。孕婦平均28.5歲，初產(chǎn)婦376例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 無菌窺陰器擴張陰道，暴露宮頸，用無菌拭子拭取陰道后穹隆分泌物放入無菌試管中，標本備兩份，0.5 h內(nèi)送檢。

1.2.2 檢查方法 送檢標本按衛(wèi)生部編《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作：標本以10%氫氧化鉀溶液濕片法檢查分泌物中的芽生孢子及假菌絲。陽性者備份標本直接接種到克瑪嘉假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基(鄭州博賽公司)上進行鑒定；若有癥狀而多次濕片法檢查陰性，則將標本接種到沙保羅瓊脂培養(yǎng)基(廣州市迪景微生物科技有限公司)上，30℃恒溫箱培養(yǎng)24～72 h后查看結果。檢驗結果由我院檢驗科提供。

1.3 診斷標準 有癥狀、體征及陰道分泌物檢測陽性者診斷為VVC，僅分泌物陽性而無臨床癥狀體征者為攜帶者[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法 資料分析采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 400例孕婦中，早孕(6～12周)100例，年齡22～30歲，平均27.50歲，其中既往曾患VVC 53例，占53%，孕前未體檢者32例，占32%；中孕(13～27周)150例，年齡20～32歲，平均28.31歲，既往曾患VVC的有34例，占22.67%，孕前未體檢者41例，占27.33%；晚孕(28～42周)150例，年齡23～35歲，平均28.50歲，既往曾患VVC 45例，占33.00%，孕前未體檢者45例，占30.00%。中、晚孕組曾患VVC者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。早孕組就診者因顧慮胚胎，通常不愿行婦檢，此100例研究對象，大部分是有不適感，如陰道分泌物增多、外陰陰道瘙癢等，因此，早孕組與中、晚孕組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。而孕前未體檢者三組差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 不同孕周孕婦一般情況比較(例)

2.2 不同孕期組假絲酵母菌檢出情況

2.2.1 不同孕期假絲酵母菌檢出率比較 早孕組假絲酵母菌檢出率為44.00%，中孕組為28.67%，晚孕組為31.33%；孕期平均檢出率為33.50%。因早孕組就診者的特殊性，假絲酵母菌陽性檢出率與中、晚孕組檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；中、晚孕組假絲酵母菌檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同孕期假絲酵母菌檢出率比較(例)

2.2.2 既往有VVC病史的孕婦假絲酵母菌檢出情況比較 早孕組有既往史的孕婦假絲酵母菌檢出29例，檢出率為54.72%(29/53)；無既往史者檢出15例，檢出率為31.91%(15/47)(P＜0.05)。中孕組有既往史的孕婦假絲酵母菌檢出24例，檢出率為70.59%(24/34)；無既往史者檢出19例，檢出率為16.38%(19/116)(P＜0.01)。晚孕組有既往史的孕婦假絲酵母菌檢出29例，檢出率為64.44%(29/45)；無既往史者檢出18例，檢出率為17.14%(18/105)(P＜0.01)。三組差異均有統(tǒng)計學意義，說明既往有VVC病史也增加了孕婦感染假絲酵母菌的危險性，見表3。

表3 有無既往史孕婦假絲酵母菌檢出情況(例)

2.3 妊娠期陰道假絲酵母菌菌種分析

2.3.1 妊娠期假絲酵母菌菌種分析 400例孕婦中，假絲酵母菌培養(yǎng)陽性134例，占33.5%(134/400)；其中白色假絲酵母菌91例，占67.91%(91/134)，為陰道假絲酵母菌感染的主要病原菌。非白色假絲酵母菌42例，占31.34%(42/134)，其中光滑假絲酵母菌所占比例最高，為17.16%(23/134)。見表4。

表4 妊娠期假絲酵母菌菌種分析(例)

2.3.2 不同孕期菌種分布情況 早、中、晚孕期均以白色假絲酵母菌最為多見，但從整個孕期來看，白色假絲酵母菌感染率逐漸下降，而非白色假絲酵母菌感染上升，孕晚期非白色假絲酵母菌感染較早、中孕期高，見表5。

表5 不同孕期菌種分布情況[例(%)]

2.4 不同孕期陰道假絲酵母菌病與假絲酵母菌攜帶者的比較 隨著妊娠進展，VVC孕婦白色假絲酵母菌比例逐漸下降，而非白色假絲酵母菌的比例逐漸上升，兩者的構成比與孕婦是否出現(xiàn)癥狀差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 白與非白VVC和攜帶者情況的比較[例(%)]

3 討論

陰道假絲酵母菌病(VVC)是最常見的女性生殖道感染性疾病之一，發(fā)病率高，據(jù)報道，70%～75%的婦女一生中至少患過一次假絲酵母菌性陰道炎[2]。正常情況下，假絲酵母菌與機體處于共生狀態(tài)，當某些誘因破壞這種平衡時，假絲酵母菌由酵母相轉為菌絲相，在局部大量生長繁殖，引起黏膜皮膚感染。

3.1 妊娠期陰道假絲酵母菌檢出狀況分析 妊娠期由于生理變化而成為特殊的時期，陰道假絲酵母菌病發(fā)病率為非孕婦女的兩倍[1]，特別是妊娠后3個月的發(fā)病率更是顯著增高。據(jù)de Leon[3]報道，孕婦感染率高達56%，其中早孕期達23.15%，中孕期達22.16%，晚孕期達18.11%，21.1%為全孕期感染。本研究中，妊娠期陰道假絲酵母菌陽性率為33.50%，其中早孕期為44.00%，中孕期為28.67%，晚孕期為31.33%。早孕期就診者因顧慮胚胎，通常不愿行婦檢，在本研究抽取對象中，大部分是有不適感，如陰道分泌物增多、外陰陰道瘙癢、既往曾患VVC等，因此，早孕組假絲酵母菌培養(yǎng)陽性率較中、晚孕組高。但中、晚孕期假絲酵母菌培養(yǎng)陽性檢出率差異無統(tǒng)計學意義，因此，可以認為，孕期假絲酵母菌檢出率不隨孕周改變而發(fā)生明顯變化。

孕前曾感染假絲酵母菌的孕婦在孕期感染假絲酵母菌比例，明顯高于孕前非感染者。可能是孕前治療后陰道內(nèi)仍有假絲酵母菌定植，即為無癥狀攜帶者。Daniels等[4]調(diào)查結果認為大部分定植狀態(tài)下的菌株與隨后引起癥狀的菌株有相同的遺傳特性，因此VVC多為內(nèi)源性感染。

妊娠期機體免疫受到抑制，母體細胞免疫功能下降保證了母體不對帶異體抗原的胚胎發(fā)生排斥。陰道環(huán)境中高水平的雌激素刺激陰道上皮細胞成熟，產(chǎn)生糖原增多，為假絲酵母菌生長和芽生提供了極佳的碳源[5]；同時，雌激素刺激下，陰道柱狀上皮向復層鱗狀上皮轉化，使上皮更易被假絲酵母菌粘附，從而導致妊娠期外陰陰道假絲酵母菌發(fā)病率升高。Tarry等[6]對雌激素敏感的假絲酵母菌進行研究發(fā)現(xiàn)，白假絲酵母菌通過表達具有高親和性的雌激素結合蛋白(Estrogen-binding protein，EBP)與雌激素相互作用，大大增加其在陰道內(nèi)的寄居，進一步形成假菌絲，增強假絲酵母菌的毒力。本研究指出妊娠前曾患有VVC是孕期VVC的高危因素之一。

早孕期，56.82%的假絲酵母菌培養(yǎng)陽性的孕婦出現(xiàn)癥狀，到晚孕期，這一比例增加至82.98%。中、晚孕組有癥狀者較早孕組明顯增多，隨著妊娠的進展，假絲酵母菌帶菌孕婦越來越多地表現(xiàn)為有癥狀感染者，增加了晚孕期的發(fā)病率。400例研究對象中，早、中、晚孕期VVC患者所占比例分別為6.25%、8.00%、9.75%，全孕期VVC所占比例為24.00%，與2001年劉安麗等[7]報道的孕婦感染率(50.12%)，有癥狀者(40.73%)相比要低一些，可能與近年來人們生活水平及孕期保健意識提高有關。Fidel等[8]給去勢后的小鼠注射外源性雌激素，隨后在其陰道內(nèi)注入白色假絲酵母菌孢子，動態(tài)觀察小鼠陰道灌洗液的念珠菌載量，發(fā)現(xiàn)雌激素化小鼠2 d后出現(xiàn)高水平的假絲酵母菌載量，伴隨雌激素水平下降，假絲酵母菌的載量隨之下降。張建平等[9]分析92名健康孕婦外周血，結果為T淋巴細胞和殺傷細胞較正常明顯下降，而正常T淋巴細胞可抑制假絲酵母菌繁殖。因此，孕期VVC感染率比孕前高，并隨孕周增長而上升。

3.2 妊娠期婦女陰道假絲酵母菌菌種分析 對134例假絲酵母菌陽性菌株的分析鑒定顯示，白假絲酵母菌最多，占67.91%，其次是光滑假絲酵母菌，占17.16%，與2000年Lisiak等[10]報道的白假絲酵母菌的比例(81.97%)相比明顯下降。而第2位的光滑假絲酵母菌比例則由11.06%增加到17.16%，這表明雖然白假絲酵母菌仍是妊娠期婦女陰道假絲酵母菌的主要菌種，但非白假絲酵母菌已明顯增多。多數(shù)學者認為非白色念珠菌感染的增加與單劑量短療程口服和局部抗念珠菌治療、非處方藥廣泛應用以及對復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(Recurrent vulvovaginal candidiasis，RWC)長期不適當?shù)木S持治療和重復治療有關。

從各孕期檢出的假絲酵母菌鑒定結果中可見，早、中、晚孕期均以白假絲酵母菌最為多見，其次是光滑假絲酵母菌，晚孕期白假絲酵母菌檢出比例較早、中孕期低，而非白假絲酵母菌比例高于早、中孕期，但經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義，因此認為，妊娠各期陰道假絲酵母菌的菌種大體分布是一致的。早孕期VVC患者中白假絲酵母菌帶菌的比例非常大，無癥狀孕婦白假絲酵母菌與非白假絲酵母菌帶菌的比例幾乎相等；而到晚孕期，有癥狀孕婦白假絲酵母菌帶菌的概率有所降低，而無癥狀者攜帶非白假絲酵母菌的比例卻增高。造成此現(xiàn)象的原因有待進一步研究，但各孕期白和非白假絲酵母菌構成比對妊娠期臨床癥狀的規(guī)律性影響可能會為今后妊娠期VVC的診斷和治療提供較為簡單、直觀的參考依據(jù)。

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