楊曉敬，房德敏,李 潔

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti -inflammatory drugs,NSAIDs)是目前應(yīng)用最廣泛的藥物之一,具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用,臨床主要用于減輕或控制由非感染性炎癥所致的疼痛、術(shù)后疼痛以及關(guān)節(jié)或軟組織的損傷性疼痛，并可改善風(fēng)濕性疾病癥狀,有效緩解疼痛。但這類藥物存在潛在的危險(xiǎn)，應(yīng)用NSAIDs可引起嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng),這種危險(xiǎn)對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)可能是致命的。美國(guó)FDA報(bào)告指出，NSAIDs可誘發(fā)上消化道潰瘍、大出血或穿孔[1]。本院是骨科?？漆t(yī)院, 患者使用NSAIDs較多。因此,對(duì)非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查分析,了解本院門診NSAIDs的使用現(xiàn)狀、特點(diǎn)及存在的問(wèn)題，進(jìn)行分析評(píng)價(jià),為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料 來(lái)源于本院2010年7月份14 772張?zhí)幏?抽取含NSAIDs的處方5 657張。將患者性別、年齡及用藥情況(藥物名稱、規(guī)格、總用藥量、用藥總?cè)諗?shù)及聯(lián)合用藥)填入自行設(shè)計(jì)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)表,用EXCEL軟件對(duì)其進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2方法 以限定日劑量(DDD)、用藥額度(DDDs)、藥物利用指數(shù)(DUI)作為藥物利用統(tǒng)計(jì)量單位及合理化應(yīng)用的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)NSAIDs的處方進(jìn)行分析。DDD是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量,藥物限定日費(fèi)用(DDDc)代表患者應(yīng)用該種藥物平均的日費(fèi)用。計(jì)算公式如下：DDDs=處方總用藥量/該藥的DDD值;DUI=DDDs/用藥總?cè)諗?shù)(DUI≤1即為用藥合理)；DDDc=某藥的零售金額/該藥的DDDs；DDD參照權(quán)威藥文獻(xiàn)[2，3]，依據(jù)《新編藥物學(xué)》(16版)、《臨床用藥須知》(2005版)及相關(guān)藥物說(shuō)明書(shū)的主要臨床用途確定。

2 結(jié)果

2.1處方基本情況 2009年7月本院門診處方總數(shù)為14 772張，其中含有NSAIDs處方5 657張，占總處方數(shù)的44.91%。NSAIDs用藥者中，男性患者2 589人次，占45.58%，女性患者3 068人次，占54.23%。平均年齡為56.10歲。

2.2用藥者年齡分布 用藥者年齡分布為14～87歲，見(jiàn)表1。

2.3門診各NSAIDs消耗金額排序 見(jiàn)表2。

2.4門診各NSAIDs的DDD、DUI及DDDs排序 見(jiàn)表3。

2.5含NSAIDs的處方中，僅使用一種的處方數(shù)為5 613張，占 99.22 %，聯(lián)用2種的44張，占 0.78 %。處方合理性分析見(jiàn)表4。

表1 用藥者年齡分布

表2 門診各NSAIDs消耗金額排序

表3 門診各NSAIDs的DDD和DUI值及DDDs排序

表4 處方中NSAIDs配伍使用情況

3 討論

3.1藥物利用情況

3.1.1本院NSAIDs的使用率女性高于男性，從年齡段看，以46～65歲中年人最高，占46.17%，其次為66歲以上老年人。

3.1.2由表2顯示，本院使用NSAIDs消耗金額排序前6名中，選擇性COM-2抑制劑，包括美洛昔康、塞來(lái)西布、尼美舒利、依托度酸分列第1、3、5、2位。該類藥物可選擇性抑制環(huán)氧化酶-2(COM-2),對(duì)環(huán)氧化酶-1的抑制作用弱，因此對(duì)消化系統(tǒng)和腎的不良反應(yīng)少，顯示出較大的臨床優(yōu)勢(shì)。而有些傳統(tǒng)NSAIDs由于價(jià)格便宜，患者依從性好，療效肯定而受到醫(yī)生與患者青睞，如雙氯芬酸鈉片、布洛芬膠囊和阿司匹林等在臨床廣泛應(yīng)用。

3.1.3DDDs及排序分析，由表3顯示，應(yīng)用DDD值排序分析可以反映處方藥品的臨床治療學(xué)屬性。

近幾年研發(fā)上市的NSAIDs，如美洛昔康、尼美舒利和塞來(lái)昔布等均為選擇性COM-2抑制劑，對(duì)COM-1幾乎不表現(xiàn)抑制作用。其中塞來(lái)昔布對(duì)COM-2具有較高的特異性，胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較小，特別對(duì)骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。2004年9月羅非昔布(萬(wàn)絡(luò))撤出市場(chǎng)后，塞來(lái)昔布已成為目前全球處方量最大的COM-2抑制劑，與非選擇性NSAIDs相比，雖然其不良反應(yīng)較小，但價(jià)格較貴，因此許多國(guó)家對(duì)其使用進(jìn)行了限制。另外在預(yù)防胸腺癌復(fù)發(fā)的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，該類藥物心血管事件發(fā)生率(心肌梗死、腦卒中)明顯高于對(duì)照組，因此，F(xiàn)DA在2005年4月要求在塞來(lái)昔布說(shuō)明書(shū)中增加心血管及胃腸道事件風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容的黑框警告，作為醫(yī)患人員選擇和應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)有認(rèn)識(shí)[4]。本院門診塞來(lái)昔布的DDDs排位第4位。

美洛昔康和尼美舒利的DDDs排位分別為第1位與第7位。美洛昔康作為吡羅昔康的衍生物對(duì)COM-2是有較強(qiáng)的選擇性，較抑制COM-1的作用強(qiáng)10～70倍，且半衰期約20 h，口服吸收好，生物利用度高，治療骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效高，每日只需用藥1次，安全性高，是不良反應(yīng)最小的NSAIDs，療效確切，DDDs排序第一。

依托度酸片為緩釋劑型,其為薄膜衣片易吸收,對(duì)胃黏膜損傷小,不良反應(yīng)發(fā)生率很低, DDDs排序第二。

傳統(tǒng)的NSAIDs，如布洛芬膠囊、阿司匹林等，由于對(duì)COM-1和COM-2均有不同程度的抑制作用，對(duì)胃腸和腎不良反應(yīng)較大，因此臨床應(yīng)用較少；近幾年通過(guò)劑型不斷改進(jìn)(如做成緩釋片或緩釋膠囊)，減少了患者服藥次數(shù)及不良反應(yīng)，提高了患者依從性，使其臨床應(yīng)用也較為廣泛。

3.1.4藥物利用指數(shù)(DUI)值分析，從表3中分析出本院門診大多數(shù)NSAIDs的DUI值I≤1，用藥合理，但依托度酸DUI值大于1，應(yīng)引起臨床的重視與關(guān)注。

3.2不合理用藥分析

3.2.1用法用量不合理分析 用法用量不合理14張,發(fā)生率0.24%，說(shuō)明大多數(shù)醫(yī)生對(duì)NSAIDs的用法用量比較清楚,但也有少數(shù)醫(yī)生對(duì)藥的劑量不明確,如雙氯芬酸鈉片用法用量應(yīng)為1片/次，qd或bid，錯(cuò)開(kāi)成tid或qid。對(duì)于NSAIDs治療骨關(guān)節(jié)炎能消除疼痛和僵硬，抑制炎癥反應(yīng)，用藥原則是使用最低的有效劑量，盡可能縮短持續(xù)用藥時(shí)間[5]。有的醫(yī)生對(duì)劑型的類型不太清楚，如緩釋劑型,也有的對(duì)于新型的NSAIDs的極量不了解,使得日用量超過(guò)DDD, DUI大于1, 其結(jié)果會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此,藥師在調(diào)劑過(guò)程中如遇不合理處方應(yīng)及時(shí)的反饋給醫(yī)生,要做好監(jiān)督和把關(guān),保證患者用藥安全。

3.2.2聯(lián)合用藥情況分析 從表4可以看出，有配伍用藥的處方共385張，占NSAIDs處方數(shù)的6.81%，其中合理配伍處方356張，占配伍處方數(shù)的92.47%。包括NSAIDs與氨基葡萄糖合用；以及NSAIDs的外用與內(nèi)服藥聯(lián)用，與玻璃酸鈉合用,與制酸藥和胃黏膜保護(hù)藥聯(lián)用。不合理配伍29張?zhí)幏街校饕峭愃幬锖嫌?，?huì)使藥效競(jìng)爭(zhēng)性抑制,不良反應(yīng)增加。因此,臨床要杜絕二種或二種以上NSAIDs同時(shí)使用。

綜上所述,本院門診非甾體抗炎藥使用基本合理,但也存在一些問(wèn)題。非甾體抗炎藥的發(fā)展應(yīng)用目標(biāo)仍然是追求抗炎鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)、安全性更高。

1 朱劍,黃烽.選擇性COX-2抑制劑臨床應(yīng)用新進(jìn)展.中國(guó)新藥雜志,2009，18(6)：497

2 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)．第16版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：186-203

3 國(guó)家藥典委員會(huì)編. 臨床用藥須知(二部).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：173-185

4 徐惠敏，徐翔.綜合性醫(yī)院門診患者塞來(lái)昔布使用的處方分析.中國(guó)藥學(xué)雜志，2009，44(20)：1596

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版).中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2008,36(1):28