李 琦，張納新，楊春紅，楊志彬，杜建民，趙玉琴

(天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170)

2009 年3 月起源于墨西哥和美國(guó)西南部的甲型H1N1流感是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病，人群普遍易感，引起了世界范圍大流行，重癥患者亦隨之增多。進(jìn)入2009 年9 月以來(lái)，我國(guó)各地患者也逐漸增多。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)機(jī)械通氣治療危重癥H1N1甲型流感肺炎患者的臨床特點(diǎn)的文獻(xiàn)相對(duì)較少，故現(xiàn)將本院收治的7例危重癥H1N1甲型流感肺炎患者治療情況總結(jié)如下，旨在探討其臨床特點(diǎn)、發(fā)展規(guī)律以及探索臨床有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1病人的選擇 2009年10月—2010年3月,本院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)及呼吸科病房收治的7例危重癥H1N1甲型流感肺炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部H1N1甲型流感診療方案(2009 年試行版第3版)》，所有病例均為確診病例，其中男5例，女2例。

1.2流行病學(xué)資料 7 例病人發(fā)病前均沒(méi)有明確接觸H1N1甲型流感患者或到過(guò)疫區(qū)病史。

1.3觀察項(xiàng)目 嚴(yán)密觀察患者體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率及臨床癥狀、體征的改變,入院時(shí)均行血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心肌酶譜、血?dú)夥治鰴z查,定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和胸片。記錄患者治療情況、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、痰培養(yǎng)結(jié)果等各項(xiàng)指標(biāo)。觀察終點(diǎn)為患者出院或轉(zhuǎn)入呼吸科普通病房或死亡。

2 結(jié)果

2.17例危重癥患者基本情況分析 所有病例均為確診病例，其中男5例,女2例,年齡21～72歲，平均年齡(49.29±20.20)歲。孕產(chǎn)婦2例(28.57%)，均在發(fā)病后行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，均產(chǎn)死胎；有2 種以上慢性基礎(chǔ)病者4例(57.14%)，其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)2 例，糖尿病3 例，冠心病4例，高血壓2例，無(wú)任何基礎(chǔ)疾病患者1例。7 例患者自發(fā)病至入院時(shí)間3～9 d，平均(5.00±1.91) d；自入院至收入ICU 時(shí)間0～1 d，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間(16.00±7.81)d，在ICU住院時(shí)間(18.57±9.74) d。7例中入院即全部為危重者，其中由外地轉(zhuǎn)入者1例。

2.2臨床表現(xiàn) 入院時(shí)的主要癥狀為：發(fā)熱6例(85.71%)，咽痛1 例(14.30%)，咳嗽7 例(100%)，血痰或痰中帶血6例(85.71%)，黃膿痰3例(42.86%)，呼吸困難7例(100%)。

2.3入院時(shí)患者生命體征、生化指標(biāo)、血?dú)夥治銮闆r 見(jiàn)表1-3。

2.4胸部影像學(xué)特點(diǎn) 7 例入院時(shí)胸片表現(xiàn)為一側(cè)肺部單一片狀實(shí)變影1例，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀實(shí)變影5 例，間質(zhì)性炎癥1 例，縱膈氣腫1例，共同特點(diǎn)為累及雙下肺、胸膜下為主，變化快。7例中有胸部CT 檢查結(jié)果者4 例，其中并發(fā)雙側(cè)胸腔積液者2例，入院時(shí)縱膈淋巴結(jié)腫大者1 例。

表1 入院時(shí)危重癥H1N1甲型流感肺炎患者的生命體征

表2 危重癥H1N1甲型流感肺炎患者的血常規(guī)及生化指標(biāo)

乳酸脫氫酶(mmol/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(mmol/L)白蛋白 (g/L)血糖(mmol/L)1 857.29±3 613.86278.14±386.8630.44±4.6310.02±6.44

鉀(mmol/L) 鈉(mmol/L)氯(mmol/L)肌酐(μmol/L)肌酸激酶同工酶(U/L)4.20±0.94134.91±7.6298.36±6.8276.86±44.7677.86±72.39

表3 危重癥H1N1甲型流感肺炎患者的動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

2.5所有患者均合并細(xì)菌感染菌株分布情況 6例患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌；3例感染肺炎克雷白氏菌；3例患者感染銅綠假單胞菌；2例患者感染金黃色葡萄球菌，且均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)；1例患者感染白色假絲酵母菌。

2.6治療方法分析

2.6.1抗病毒治療 7例患者中1 例入院前已應(yīng)用奧司他韋治療，入院后繼續(xù)應(yīng)用，余6 例入ICU 后即刻開(kāi)始服用奧司他韋，150 mg/次，2次/d，連續(xù)治療在5 d以上。

2.6.2抗生素和抗真菌治療 所有患者均使用廣譜抗生素，涉及頭孢類、青霉素類、碳?xì)涿瓜╊?、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類。使用抗真菌藥2例。

2.6.3激素治療 全部應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素40～80 mg/次，每12 h 1次，應(yīng)用時(shí)間3～5 d，后根據(jù)病情逐漸減少激素用量。

2.6.4機(jī)械通氣支持治療 所有患者因?yàn)椴∏槲Ｖ鼐鶎?shí)施經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣支持治療，后有5例行氣管切開(kāi)。機(jī)械通氣開(kāi)始吸氧濃度(FiO2)100%，后逐漸降至30%～40%；呼氣末正壓(PEEP)平均值為(6.71±1.70)cmH2O，壓力支持通氣(PSV)模式下所設(shè)壓力支持(PS)平均值為(12.43±2.37)cmH2O，高壓(Phigh)設(shè)置為(18.71±4.82)cmH2O。相關(guān)并發(fā)癥有氣胸、縱膈氣腫，7例機(jī)械通氣患者中出現(xiàn)2例，經(jīng)過(guò)胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)1例，死亡1例。

2.6.5體外膜肺氧合(ECMO) 7例患者中有3例因?yàn)槌掷m(xù)氧合過(guò)低，行ECMO治療。治療時(shí)間2～9 d，平均(6.33±3.79)d，有2例治療成功， 1例死亡。

2.6.6營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療 患者保留胃管，由本院營(yíng)養(yǎng)科專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)個(gè)體化原則配置勻漿膳，進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持，并有效地防止或減緩腸道菌群失調(diào)和腸道菌群移位的發(fā)生。

2.7轉(zhuǎn)歸 7 例中6例痊愈出院或病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，1例患者病情急劇惡化，2次心肺復(fù)蘇后家屬放棄治療，要求自動(dòng)出院。后經(jīng)過(guò)電話隨訪，患者于出院后1 h死亡。

2.81 例死亡患者的病情特點(diǎn)及原因分析 死亡患者為女性，妊娠35周左右，因“發(fā)熱伴咳嗽12 d，呼吸困難9 d”入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣1 h，氧合不能改善，立即改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。并于入院第2日行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)1死胎。機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)氣胸及縱膈、皮下氣腫、DIC等不利情況。后患者轉(zhuǎn)運(yùn)至本院ICU，入院時(shí)心跳、呼吸驟停行心肺復(fù)蘇。給予患者抗感染、化痰、改善呼吸功能，應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)等并同時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣支持、ECMO改善氧合治療。機(jī)械通氣前存在血白蛋白水平低、LDH 水平顯著升高(達(dá)9 957U/L)、PaO2/FiO2(氧合指數(shù))<100 mmHg。機(jī)械通氣支持治療1 d后血白蛋白水平均進(jìn)一步下降；LDH輕度下降，PaO2/FiO2與1 d前比較無(wú)明顯變化；胸部影像學(xué)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，雙側(cè)彌漫性肺炎，肺纖維化，雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)氣胸、縱膈氣腫伴有雙側(cè)頸部皮下氣腫?；颊咴诟鼡QECOM管路時(shí)突然出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)過(guò)再次心肺復(fù)蘇后患者神志不能恢復(fù)，家屬放棄治療，要求自動(dòng)出院。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn)

3.1.1年齡因素 危重癥H1N1甲型流感患者以青中年為主，本研究中男性多于女性。有慢性基礎(chǔ)疾病，尤其是COPD、心功能不全、慢性腎臟疾病、肥胖及孕產(chǎn)婦感染后易發(fā)展為危重癥，本組為85.71%(6/7)，與國(guó)外報(bào)道相近[1,2]。同時(shí)有研究提示，重癥患者年輕化可能與1957年之前的流感大流行對(duì)當(dāng)時(shí)的人群也就是今天的老齡患者產(chǎn)生一定免疫力的結(jié)果。上述結(jié)果提示預(yù)防的重點(diǎn)應(yīng)該放在年輕人和有基礎(chǔ)疾病的老年人[3]。

3.1.2臨床表現(xiàn) 較大比例的該病患者發(fā)病后有發(fā)熱、呼吸困難和痰中帶血。進(jìn)行性的呼吸困難是呼吸衰竭的早期預(yù)警指標(biāo)。頑固性低氧血癥的病理基礎(chǔ)是肺內(nèi)廣泛炎性實(shí)變所致的肺內(nèi)分流增加和肺泡毛細(xì)血管膜增厚所致的氧彌散障礙，符合ARDS 的臨床表現(xiàn)。影像學(xué)提示雙肺彌漫性斑片狀影，隨著疾病發(fā)展可以出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，這與國(guó)外報(bào)道接近[4]。

3．1．3血清白蛋白和LDH水平的變化 血清白蛋白迅速下降和LDH 水平的明顯升高是危重者的突出表現(xiàn)。乳酸脫氫酶是體內(nèi)能量代謝過(guò)程中的一個(gè)重要的酶。此酶幾乎存在于所有組織中，以肝、腎、心肌、骨骼肌、胰腺和肺中為最多，特異性較差。這些組織中LDH的活力比血清中高得多，所以當(dāng)少量組織壞死時(shí)，該酶即釋放入血而使其血液中的活力升高?；颊叽嬖谥匕Y感染或者多臟器功能衰竭時(shí)，由于缺血、缺氧導(dǎo)致肝、腎、心肌、骨骼肌、胰腺和肺等各組織損傷，大量釋放LDH入血，使血清中LDH大幅度升高，依據(jù)LHD升高幅度可以提示此類患者預(yù)后。本組7例危重患者中僅1 例死亡，其LDH顯著高于其他患者[5]。重癥患者血清白蛋白水平降低，也是病情危重的預(yù)警信號(hào)，可能的機(jī)理是血清白蛋白降低與肌體的消耗、病毒復(fù)制、免疫細(xì)胞及免疫物質(zhì)(如抗體)大量產(chǎn)生，導(dǎo)致對(duì)氨基酸的需求增加有關(guān)，同時(shí)也與肝功能受損，合成能力下降以及白蛋白滲出至血管外組織有關(guān)，尤其是大量血性泡沫痰者。

3.2抗病毒治療、機(jī)械通氣支持和營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療是危重癥H1N1甲型流感患者治療的關(guān)鍵措施 發(fā)病后及時(shí)服用有效的抗病毒藥物(奧司他韋)，能在數(shù)日內(nèi)控制由于病毒感染所致的發(fā)熱，減輕癥狀。本組7例患者均服用奧司他韋。應(yīng)用敏感的抗病毒藥物能快速有效地抑制病毒復(fù)制，消減體內(nèi)的病毒載量，有利于降低過(guò)激的免疫反應(yīng)，從而減輕免疫病理性損傷。各種生命支持措施的應(yīng)用是為了盡量保證肌體生理學(xué)的穩(wěn)定，為清除病毒，減輕臟器損害爭(zhēng)取寶貴時(shí)機(jī)。

3.3激素治療 本研究中7例危重癥H1N1病人都有應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素的指征,腎上腺糖皮質(zhì)激素及時(shí)、足量、短期、降階梯使用,可以降低腎上腺糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),防止后續(xù)炎癥反應(yīng)的發(fā)生或加重,減輕肺臟的損傷，并可減少損傷修復(fù)后造成的肺臟結(jié)構(gòu)改變。

3.4氣管插管機(jī)械通氣和ECMO支持治療是力求改善缺氧的一項(xiàng)重要措施 本組7例患者行機(jī)械通氣治療，6例成功脫機(jī)。從發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)特點(diǎn)來(lái)看，重癥H1N1肺炎發(fā)展變化符合ARDS的病生理過(guò)程，故此類患者肺內(nèi)的改變以解剖分流和氣體彌散障礙為主，這是機(jī)械通氣難以改善低氧血癥的原因。對(duì)此類患者，國(guó)外報(bào)道ECMO可以有效地改善機(jī)械通氣治療無(wú)效的低氧血癥[6]。對(duì)于機(jī)械通氣治療有效的患者，應(yīng)盡量避免并及時(shí)處理與機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥。本組7例機(jī)械通氣患者有2例發(fā)生了縱隔氣腫、氣胸。對(duì)于肺內(nèi)炎性病灶范圍廣泛、氧合指數(shù)無(wú)改善者，行氣管切開(kāi)插管機(jī)械通氣支持治療，有助于降低并發(fā)縱隔氣腫后對(duì)循環(huán)和呼吸的影響。本觀察中機(jī)械通氣的成功率85.71%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的機(jī)械通氣成功率為41.67%[7,8]，但是本院的觀察例數(shù)偏少，尚不能說(shuō)明兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之,H1N1流感病毒具有普遍人群易感性，所以危重癥病例隨著患者基數(shù)增加而同步增加[9]。此類病人由于其特殊的病理變化，病情發(fā)展十分迅速，本研究的目的就是總結(jié)此類病人的臨床特點(diǎn)及治療方法，抓緊治療時(shí)機(jī)，尤其是及時(shí)恰當(dāng)?shù)厥褂脵C(jī)械通氣治療手段，改善氧合，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，結(jié)合糖皮質(zhì)激素適時(shí)適量的使用，不貽誤治療時(shí)機(jī)，方可提高危重癥H1N1甲型流感肺炎患者的治愈率，對(duì)改善患者預(yù)后有著極為重要的臨床意義，并可為今后治療重癥肺炎提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

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