梁玉壽 鞏大慶 馬昭峰 盧崇寶 韓玉文

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬鄒平醫(yī)院 山東泰山 256200)

依托咪酯乳劑在臨床靜脈麻醉中應(yīng)用比較廣泛,尤其對老年人的麻醉誘導(dǎo)更能體現(xiàn)對心血管系統(tǒng)影響較小的優(yōu)勢,但單純使用依托咪酯引發(fā)的35%～50%的肌陣攣發(fā)生率也引起關(guān)注[1]。本觀察旨在探討如何有效減低依托咪酯用于無痛人流手術(shù)時所致肌顫的發(fā)生率,為臨床麻醉靜脈誘導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自愿要求行無痛人流的早孕患者60例,ASAⅠ～Ⅱ級,年齡18～35歲,體重45～76Kg,既往無心血管及呼吸系統(tǒng)病史和藥物過敏史。隨機分為2組,依托咪酯復(fù)合咪唑安定及芬太尼組(A組),依托咪酯復(fù)合芬太尼組(B組)。

1.2 麻醉方法

2組均無術(shù)前用藥,常規(guī)麻醉前準(zhǔn)備,禁食水6h,入室后建立靜脈通道,所有患者面罩吸氧(流量2L/min),術(shù)前3min,A組靜注0.02mg/Kg咪唑安定,術(shù)前2min,2組均靜注芬太尼1ug/Kg,術(shù)前1min,2組均靜注依托咪酯0.2mg/Kg,根據(jù)需要術(shù)中2組均酌情追加依托咪酯。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄2組術(shù)中肌陣攣發(fā)生例數(shù)(除外輕微肌陣攣)、依托咪酯的用量、清醒時間、SPO2。

1.4 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;組間變異檢驗采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡、體重和ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組肌陣攣的發(fā)生率A組低于B組(P<0.05)(表1)。

術(shù)中呼吸抑制(SPO2<90%)發(fā)生率、2組患者清醒時間均無差異(P＞0.05)(表2)。2組均未見呼吸抑制的發(fā)生（表2）。

表1 2組患者肌陣攣發(fā)生率比較

表2 2組術(shù)中血氧飽和度、清醒時間比較(±s)

表2 2組術(shù)中血氧飽和度、清醒時間比較(±s)

組別 例數(shù) 血氧飽和度(%)清醒時間(min)A組B組30 30 97.3±2.6 97.5±2.5 4.5±1.7 4.2±1.8

3 討論

依托咪酯是一種常用的短效全身靜脈麻醉藥,此藥具有作用時間短、誘導(dǎo)快、蘇醒迅速而完全,對心血管和呼吸系統(tǒng)的影響小,無組胺釋放,降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓等特點,尤其適用于低血容量、低心排血量等心功能差的患者。但是該藥誘導(dǎo)時可發(fā)生肌張力增高,表現(xiàn)為肌陣攣、肌震顫和不自主肌肉運動[2]。其機制尚未明了,可能與依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平釋放,與大腦皮質(zhì)抑制、皮層下結(jié)構(gòu)(椎體外系)脫抑制以及內(nèi)源性多巴胺受體產(chǎn)生競爭性抑制等有關(guān)。王新華等[3]認(rèn)為依托咪酯可能與腦內(nèi)黑質(zhì)、紋狀體等部位的內(nèi)源性多巴胺競爭與多巴胺受體結(jié)合,產(chǎn)生競爭性抑制作用,從而引起類似于內(nèi)源性多巴胺減少的癥狀,表現(xiàn)為肌陣攣。有人報道,誘導(dǎo)中單純靜脈使用依托咪酯乳劑的肌陣攣發(fā)生率為35%～50%,而使用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥可使發(fā)生率減至25%。Schwarzkopf[4]等研究認(rèn)為咪唑安定0.015mg/Kg麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射可有效減少依托咪酯誘導(dǎo)中肌陣攣的發(fā)生率,且劑量依賴性。A組將鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用可將肌陣攣的發(fā)生率減至13%,咪唑安定不僅具有鎮(zhèn)靜遺忘作用,還具有較肯定的中樞肌肉松弛作用,推測這可能也是抑制肌陣攣的部分機制,因而使A組肌陣攣發(fā)生率更低。即使詢問有肌陣攣的患者,術(shù)后也無任何記憶,提示術(shù)中遺忘作用良好。盡管目前還無法消除依托咪酯肌陣攣的副作用,但通過咪唑安定和芬太尼的合理伍用,起到了揚長避短,有效減低患者肌陣攣的發(fā)生,對于無痛人流等短時診療性操作提供了較理想的靜脈麻醉選擇。

[1]Bergen JM,Smith DC.A review of etomidate for rapid sequence intubation in the emergence department[J].J Emerg Med,1997,15:221.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:487～492.

[3]王新華,劉樹孝,王景陽,等.依托咪酯引起肌震顫與腦內(nèi)多巴胺受體關(guān)系的實驗研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,1991,11:144.

[4]Schwarzkopf KR, Hueter L,Simon M, et al.Midazolam pretreatment reduces etomidate induced myoclonic movements[J].Anaesth Intensive Care,2003,31:18.