洪琛

(婁底市婁星區(qū)婦幼保健院 湖南婁底 417000)

婦科的腹腔鏡手術是術后恢復快、創(chuàng)傷小,并且較受患者歡迎的婦科手術方法。但是對于腹腔鏡手術的麻醉手段,目前臨床常用2種較為流行的麻醉方法:全麻下進行婦科腹腔鏡術以及硬膜外麻下進行婦科腹腔鏡術。因為2種麻醉方法的不同,在術中和術后的并發(fā)癥較多,可能會影響到患者的術中安全以及術后康復。怎樣選擇手術中麻醉較為安全、手術后并發(fā)癥較小,患者康復較快的麻醉方法,一直是臨床治療中麻醉方面發(fā)展與研究的目標和方向。長久以來我院選用靜脈輔助用藥以及硬膜外麻醉來對抗手術中的并發(fā)癥,并且患者在手術后會盡快得到康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2009年1月至2010年1月期間收治的90例行婦科腹腔鏡手術的患者,35例患者年齡在21～32歲之間,23例患者年齡在33～40歲之間,32例患者年齡在41～56歲之間。56例擇期手術,34例急診手術。其中行子宮肌瘤的全宮切除術患者19例,行子宮肌瘤的剔出術患者22例,行卵巢腫瘤的切除術患者24例,行輸卵管妊娠后單側輸卵管的切除術患者25例。患者進行的輔助檢查有:胸片,90例患者的心肺均未見異常。血常規(guī)檢查,90例患者的凝血功能均正常,血紅蛋白44例患者110～130g/L,46例患者85～100g/L。肺功能的檢查,90例患者的肺功能均處于正常范圍。心電圖,81例患者的心電圖正常,3例患者出現(xiàn)左束支傳導阻滯,2例患者出現(xiàn)偶發(fā)性窒性早搏,4例患者出現(xiàn)左束支前分枝傳導阻滯。血壓,除急診的34例患者出現(xiàn)波動較大以外,擇期手術的56例患者血壓均在正常范圍內。心率,均在70～105次/min之間。

表1 全麻組與硬膜外麻醉組麻醉比較情況

表2 全麻組與硬膜外麻醉組血氣、呼吸變化情況(±s)

表2 全麻組與硬膜外麻醉組血氣、呼吸變化情況(±s)

注:P<0.05

組別 潮氣量 呼吸次數(shù) 呼吸抑制 PO2 PCO2 pH SPO2(%)全麻硬膜外麻500 300～400 15 20～25 04 96.12±3.14 86.24±5.98 39.98±2.64 50.12±2.97 7.21±0.05 7.03±0.2 92～100 81～93

表3 全麻組與硬膜外麻組手術后情況(±s)

表3 全麻組與硬膜外麻組手術后情況(±s)

注:P<0.05

組別 清醒(h)惡心嘔吐 咽喉痛 聲音沙啞 呼吸道肺部感染 住院天數(shù)全麻組硬膜外麻組8.24±2.54 0.54±0.25 12 2 23 0 12 0 12 0 9.12±1.26 5.26±1.27

1.2 分組

將以上所選的90例患者隨機分為2組,每組有患者45例。2組患者分別選擇硬膜外麻醉下腹腔鏡手術以及全麻下腹腔鏡手術。

1.3 方法

2組患者在麻醉前30min時均進行0.5mg阿托品和0.1g苯巴比妥鈉肌注,進入手術室以后進行乳酸鈉林格液靜脈輸注。全麻組患者使用5pg/kg芬太尼、0.3mg/kg乙咪酯、0.1mg/kg維庫溴銨誘導以后進行氣管插管術,維持吸入1%異氟烷,間斷靜注維庫溴銨和芬太尼。硬膜外麻醉組患者的穿刺點選擇在L3～L4之間。硬膜外穿刺,全部采取頭端置管,硬膜外麻醉用藥為15～20mL0.25%的丁卡因混合液與1%的利多卡因,阻滯平面應控制為胸6以下。麻醉的輔助用藥包括患者進行腹部消毒時給予的50mg哌替啶、氣腹之前給予的30mg氯胺酮,2.5mg氟哌利多,與此同時泵入30～50mL/h的丙泊酚,待注氣完畢以后泵入10～20mL/h的丙泊酚從而維持至放氣腹,手術中觀察患者的睡眠深淺程度,以調整丙泊酚的入量,使患者保持安靜直至手術完畢,手術進行的過程當中給予面罩吸氧。自動氣腹機應以1～2L/min的流量向患者腹內充入CO2,腹壓維持標準為12～14mmHg。

1.4 觀察項目

(1)觀察患者的麻醉效果以及手術中的情況變化;(2)觀察脈搏、血壓、氧飽和度、心電圖的變化情況;(3)觀察比較血氣分析;(4)觀察患者的體位對于麻醉效果以及手術的影響。比較手術后的并發(fā)癥及患者的住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有收集到的數(shù)據(jù)均按照統(tǒng)計學進行處理,并且使用t檢驗,其P值<0.05,差異具有顯著性。

2 結果

2組患者的麻醉狀況比較結果見表1。1組患者的呼吸情況比較結果見表2。1組患者的術后情況比較結果見表3。

2組患者的脈搏、心電圖變化情況、血壓均無顯著性差異。且1組患者的心電圖、脈搏、血壓在手術中均較為平穩(wěn),沒有大的波動情況,硬膜外麻組與全麻組術中采取的體位均為頭低腳高。這種體位可以引起患者消化道的內容物發(fā)生反流而誤吸入呼吸道,全麻組患者并無發(fā)生。硬膜外麻組患者有少數(shù)的嘔吐及惡心現(xiàn)象,但是無一例患者出現(xiàn)嘔吐物的誤吸現(xiàn)象。2組的比較結果沒有顯著性差異。

3 討論

在硬膜外麻醉的情況下進行腹腔鏡手術,手術中需要行氣腹,通?；颊邥霈F(xiàn)呼吸困難以及腹脹等癥狀,甚至會有惡心的感覺。全部90例患者均出現(xiàn)了肩背部不同程度的牽拉痛。所以手術中行氣腹的期間,在進行硬膜外麻醉的同時輔助應用靜脈麻藥氟哌定、品芬太尼、氯胺酮、力蒙欣等。

目的主要是改善以上所述的各種不良癥狀,其次還可以彌補臨床硬膜外麻醉的諸多不足。但是由于硬膜外麻醉并且輔助靜脈麻醉的用藥量并不是很大,大多數(shù)的病例僅需要使用5mg氟哌定加0.1mg芬太尼。當患者處于需要輔助硬膜外麻醉不全的情況時,靜脈輔助用藥是5mg芬太尼加0.1mg氟哌定及100～200mg氯胺酮等藥物。由于氣管內全麻組的患者麻醉較為充分,患者的一切感覺均消失。

硬膜外麻醉術完成以后,很快的局部阻滯性麻醉會消失,患者的一切指標很快便恢復到正常狀態(tài),加之適當?shù)逆?zhèn)痛治療,手術后病患可以坐立,并且可以起床緩慢行走。但是全麻組患者在手術以后的恢復時間會不同程度的延長,通常需要很長時間才會清醒。清醒以后感到全身乏力或者肌肉酸痛,患者的精神狀態(tài)也比較差。聲音沙啞、咽喉痛、呼吸道以及肺部感染等的發(fā)生率均較高?；颊叩淖≡禾鞌?shù)根據(jù)治療麻醉以后的并發(fā)癥而有所延長。然而硬膜外麻醉組的患者在手術以后2～3d均可出院。全麻醉組患者在手術以后的并發(fā)癥較為明顯且比硬膜外麻醉組顯著增多。

婦科的腹腔鏡手術之前最好做好心肺功能的測試,對于心功能障礙、心電圖異常的患者,肺功能測試結果顯示通氣功能障礙較重的患者不需要應用婦科的腹腔鏡手術,尤其是硬膜外麻醉下的婦科腹腔鏡手術。婦科的腹腔鏡手術在麻醉的應用方面目前仍具有局限性。

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