武 欣，侯飛燕，劉汝珍

藥疹是藥品通過注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的一種皮膚黏膜反應(yīng)［1］，是藥品不良反應(yīng)中最常見的表現(xiàn)形式。而同一臨床表現(xiàn)可由不同藥品引起。病情危重者不僅皮膚損害嚴(yán)重、廣泛，往往還伴有內(nèi)臟受損及全身中毒癥狀。若不及時治療，病死率很高。近年來，隨著新藥的不斷研發(fā)和上市，引起藥疹的藥品亦不斷增加，致敏藥品也發(fā)生了變化。為了研究引起藥疹的藥品種類、臨床特點(diǎn)及防治，筆者對我院門診及住院的藥疹患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對不同藥品導(dǎo)致的藥疹進(jìn)行歸類并提出藥學(xué)服務(wù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 我院皮膚科2009年1月-2010年12月確診為藥疹的門診及住院患者共75例，其中非重癥74例，重癥1例。

1.2 診斷分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病史、臨床癥狀和體格檢查，按《臨床皮膚學(xué)》［2］所提出的皮疹分型方法進(jìn)行分類，按《新編藥物學(xué)》［3］對致敏藥物進(jìn)行分類。

1.2.1 藥疹 主要根據(jù)病史、臨床癥狀及體征，發(fā)疹前有明確的用藥史，驟然發(fā)生于治療過程中，皮疹呈多發(fā)型，有瘙癢癥狀，可有黏膜損害、發(fā)熱等全身癥狀及系統(tǒng)損害，停用致敏藥物后較快好轉(zhuǎn)或消退，排除感染性疾病及其他皮膚病引起的皮疹。

1.2.2 分型標(biāo)準(zhǔn) 按疹形及疾病嚴(yán)重程度分為非重癥藥疹和重癥藥疹，非重癥藥疹主要包括蕁麻疹型藥疹、麻疹或猩紅熱樣藥疹，固定型藥疹及多形紅斑型、紫癜型、濕疹樣型、光敏皮炎型等藥疹，重癥藥疹包括重癥多形紅斑型、紅皮病、剝脫性皮膚炎型、大皰性表皮壞死松解型等。

1.3 研究方法 統(tǒng)計(jì)75例藥疹患者的一般情況、致敏藥物、臨床表現(xiàn)、治療和轉(zhuǎn)歸等資料。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 75例藥疹患者，男30例，女45例，年齡最小2歲，最大73歲，平均年齡28.4歲，各年齡段例數(shù)及百分比見表1。

表1 各年齡段例數(shù)及百分比

2.2 疹型 各疹型例數(shù)見表2。

表2 各疹型例數(shù)及百分比

2.3 致敏藥物的種類 引起藥疹的藥品包括:抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、中成藥、生物制品、抗痛風(fēng)藥及心血管系統(tǒng)藥等。以抗菌藥物引起者最多見:頭孢菌素類18例，青霉素類12例，喹諾酮類10例，磺胺類5例，大環(huán)內(nèi)酯類4例，克林霉素2例，阿米卡星2例;由解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥引起的藥疹多為感冒藥:復(fù)方氨酚烷胺片5例，氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片3例，安乃近片2例，美撲偽麻片1例;中成藥包括藿膽丸和小柴胡顆粒;生物制品包括破傷風(fēng)抗毒素和人血白蛋白;抗痛風(fēng)藥為別嘌醇片;心血管系統(tǒng)藥為銀杏葉片。致敏藥物的種類及百分比見表3。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 藥疹的治療首先停用可疑藥品，多飲水或靜脈輸液以促進(jìn)體內(nèi)藥物排泄［4］。輕者可用抗組胺藥及10%葡萄糖酸鈣注射液10mL，維生素C注射液1～2 g靜脈注射，1次/d;略重者加用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松20～40 mg/d，待病情好轉(zhuǎn)則逐漸減量至停藥;病情特別嚴(yán)重者給予大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈滴注［5］。密切觀察大劑量激素可能帶來的不良反應(yīng)，加強(qiáng)支持療法，常規(guī)使用胃黏膜保護(hù)劑及制酸藥，防止消化道出血，注意水電解質(zhì)平衡，防止繼發(fā)感染及交叉過敏發(fā)生，病室要求溫暖、清潔、消毒。病情穩(wěn)定后激素按常規(guī)逐漸減量直至減完，療程約1～2個月。

表3 致敏藥物的種類及百分比

3 討論

3.1 隨著新藥的廣泛應(yīng)用，致敏藥物的種類亦增多，目前對藥疹尚無可靠的實(shí)驗(yàn)診斷方式，故診斷主要依靠病史、皮疹特點(diǎn)和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。典型藥疹的診斷并不難，但不典型者常易誤診。如果在治療過程中突然出現(xiàn)廣泛而對稱的皮疹(固定型藥疹除外)、瘙癢，停藥后皮疹逐漸消退，再用藥時皮疹又起，且排除其他疾病引起者，應(yīng)考慮藥疹，進(jìn)一步了解用藥種類，進(jìn)行綜合分析。

3.2 本組發(fā)生藥疹的年齡較集中于青年組(16～30歲)，該人群抵抗力較強(qiáng)，患上呼吸道感染時一般不去醫(yī)院就診，而在藥店自購青霉素類、頭孢菌素類藥品及解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥治療，患者對藥品的不良反應(yīng)及自身體質(zhì)不了解，購買藥品時常常是混用藥且不看說明書，例如服復(fù)方氨酚烷胺片同時又服美撲偽麻片，服氨芐西林膠囊同時又服阿莫西林片，吃1種藥1～2 h未見癥狀緩解，又再服或另外加藥服，加大了藥疹發(fā)生的幾率。

3.3 最易引發(fā)藥疹的為β-內(nèi)酰胺類抗生素(主要是青霉素和頭孢菌素類)，藥疹多在用藥后1～7 d發(fā)生，盡管多數(shù)患者停藥可康復(fù)，但少數(shù)可發(fā)展成重癥藥疹。因此，臨床醫(yī)師在用藥時應(yīng)重視藥品不良反應(yīng)，盡可能減少藥疹的發(fā)生。在藥疹的治療方面，輕癥用抗組胺藥口服即可，重癥必須早期用足量糖皮質(zhì)激素，并視病情給予支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，積極控制感染，保護(hù)胃黏膜，加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理等綜合治療。

3.4 本組報道3例重癥藥疹均為中老年(58～65歲)男性患者，因口服別嘌呤醇所致。皮疹始以丘疹、紅斑、瘀點(diǎn)、瘀斑、水皰為主，進(jìn)展為重癥多形紅斑型2例，表現(xiàn)為全身泛發(fā)水腫型紅斑，在紅斑上起水皰、糜爛、滲出;剝脫性皮炎1例，表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性紅斑、非凹陷性腫脹，早期有滲出，后期反復(fù)大量脫屑。3例均有不同程度的發(fā)熱、頭痛、肌痛，1例合并肺炎，1例肝功能異常。確診后，立即停用別嘌呤醇，用地塞米松20 mg/d靜脈滴注，5 d后病情穩(wěn)定，減量5 d 1次，每次減原劑量的1/5，減至約5 mg/d時，改為口服強(qiáng)的松片，3次/d，10 mg/次，餐后服用，逐漸減量至停藥。同時給予丙種球蛋白400 mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5 d為1個療程，并給予抗組織胺藥物氯雷他定、護(hù)胃藥奧美拉唑口服，以及保肝藥強(qiáng)力寧注射劑80 mg/d靜脈滴注。按燒傷患者的護(hù)理，采取局部或全身暴露療法，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)，治療肺炎，預(yù)防和控制感染等。3例重癥患者治療1～2個月痊愈出院。

3.5 用藥建議

3.5.1 臨床醫(yī)師用藥之前必須詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史［6］，尤其是兒童用藥，應(yīng)盡可能減少用藥品種，一旦出現(xiàn)藥疹，立即停用可疑藥品，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生［7-10］。

3.5.2 患者應(yīng)樹立自我保護(hù)意識，牢記藥品過敏史，切忌濫用藥品，用藥過程一旦出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等應(yīng)立即停藥并及時就醫(yī)。

3.5.3 藥店的藥品推銷員應(yīng)該是通過藥學(xué)培養(yǎng)的專業(yè)人才，熟悉藥品的作用及不良反應(yīng)。勿濫用抗菌藥物及解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，杜絕以經(jīng)濟(jì)效益為主的銷售觀點(diǎn)。

3.5.4 別嘌呤醇藥疹具有病程長、病情重、易反復(fù)和死亡率高的特點(diǎn)，而抗痛風(fēng)藥物的使用及抗痛風(fēng)藥物引起的藥疹近年有上升趨勢［11］。因此，建議在選擇別嘌呤醇治療時，應(yīng)從低劑量開始，密切觀察不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)藥物過敏，立即停藥，丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥藥疹是目前最佳選擇之一［12］。

3.5.5 治療藥疹藥品的藥學(xué)服務(wù) 應(yīng)熟悉治療藥疹的藥品性質(zhì)，嚴(yán)格按照其說明書用藥。除熟悉抗過敏藥的頭昏、嗜睡等一般反應(yīng)外，還需掌握一些特殊不良反應(yīng)，如氯苯那敏對癲癎病患應(yīng)禁用，對＜2歲兒童慎用。異丙嗪大劑量應(yīng)用可發(fā)生錐體外系癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)精神興奮、失眠、燥動不安、心悸、頭痛、耳鳴等;對急性哮喘、前列腺肥大、幽門或十二指腸梗阻、閉角型青光眼、高血壓患者慎用。藥源性疾病的損害性至今尚未被廣大醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識，這就需要藥學(xué)技術(shù)人員必須大力普及藥源性疾病的知識，收集藥品安全信息，加速信息交流，有效地指導(dǎo)臨床合理用藥［13］，使廣大醫(yī)務(wù)工作者重視和掌握藥源性疾病的診斷與防治，保障患者的安全用藥。

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