呂慧怡，范 青，李永亮，張 寧

合理使用抗菌藥物已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迫在眉睫的重要問題，因此，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握細(xì)菌耐藥性動(dòng)態(tài)，了解細(xì)菌耐藥性的變遷，對(duì)于指導(dǎo)臨床合理用藥具有非常重要的意義，并為抗菌藥物的研制提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)?，F(xiàn)將2010年1月1日至10月31日我院ICU病房臨床分離菌的耐藥性監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2010年1月1日至2010年10月31日我院ICU病房收集的臨床分離菌株，去除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一的方案進(jìn)行抗菌藥物敏感試驗(yàn)。

1.1.2 抗菌藥物紙片 抗菌藥物紙片有青霉素、紅霉素、克林霉素、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、利福平、慶大霉素、磷霉素、萬古霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、氨曲南、妥布霉素、呋喃妥因、頭孢曲松、復(fù)方新諾明和替考拉寧(英國OXOID公司)。

1.1.3 培養(yǎng)基 培養(yǎng)基采用MH瓊脂培養(yǎng)基(法國生物梅里埃公司)。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定與藥物敏感性試驗(yàn) 菌種鑒定均采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)VITEK－compact或API系統(tǒng)鑒定［1］。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(Kirby－Bauer法)，同時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)菌株［金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、糞腸球菌(ATCC29212或33186)做室內(nèi)質(zhì)控菌，藥敏結(jié)果采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.2.2 β－內(nèi)酰胺酶檢測 采用Nitrocephin紙片(法國生物梅里埃公司)測試流感嗜血桿菌是否產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶。按CLSI 2010年版推薦的ESBLs紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)紙片確證法標(biāo)準(zhǔn)測定大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株［2］。

1.2.3 MRS的鑒定 通過法國梅里埃全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)檢測，采用頭孢西汀紙片。

1.2.4 結(jié)果判斷和數(shù)據(jù)分析 按CLSI 2010年版判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用WHONET 5.4版本統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及其分布 2010年1－10月我院ICU病房臨床分離的細(xì)菌202株，去除同一患者相同部位重復(fù)菌株共107株(見表1)。革蘭陽性菌36株，占17.8%，革蘭陰性菌145株，占71.8%。革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌占33.3%，金黃色葡萄球菌占52.5%，腸球菌屬細(xì)菌占18.3%，肺炎鏈球菌占5.6%。革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌占42.8%，非發(fā)酵革蘭陰性菌占57.2%。上述菌株在各類標(biāo)本中的分布依次為痰液(92.1%)、尿液(3.2%)、血液(2.8%)及腹水、胸水、腦脊液等其他標(biāo)本。

表1 107株主要致病菌的分類情況

2.2 革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性 革蘭陽性菌與耐甲氧西林金黃色葡萄菌株(MRSA)及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌株(MRCNS)對(duì)抗菌藥物的敏感性見表2。19株金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率為89.5%，12株凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為83.3%。表2顯示耐甲氧西林葡萄球菌屬(MRSA及MRCNS)對(duì)β－內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率均較高。其對(duì)利福平、替考拉寧和呋喃妥因有較高的敏感性，敏感率均＞60%。除萬古霉素、替考拉寧與呋喃妥因外，革蘭陽性菌耐藥率均＞20%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株。革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性見表3。

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

表2 革蘭陽性菌與MRSA及MRCNS對(duì)抗菌藥物的敏感性(%)

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 各種腸桿菌科細(xì)菌對(duì)阿米卡星、亞胺培南和美羅培南仍高度敏感，見表4。該類細(xì)菌對(duì)哌拉西林的耐藥率均＞65%，但對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率＜15%。大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶、氨曲南、哌拉西林、頭孢呋辛、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率均在60%以上，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均低于15%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率分別為70.6%和78.9%，肺炎克雷伯菌的產(chǎn)ESBLs檢出率高于大腸埃希菌，上述細(xì)菌對(duì)亞胺培南和美羅培南均高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。見表5。

表3 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性(%)

56.2 12.7 31.1亞胺培南 16.9 3.5 80.4美羅培南 19.6 1.7 78.5慶大霉素 42.7 13.1 44.2阿米卡星 15.2 2.9 81.9妥布霉素 32.0 5.3 62.7米諾環(huán)素 25.6 0 74.4環(huán)丙沙星 42.9 13.7 44.4左氧氟沙星 41.8 6.7 53.5磷霉素 50.0 8.8 41.2呋喃妥因 62.7 8.1 29.2復(fù)方新諾明藥品名稱 耐藥 中介 敏感氨曲南78.3 4.0 17.7

表4 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)

表5 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的敏感率(%)

藥品名稱產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌(12)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌(30)敏感 耐藥亞胺培南敏感 耐藥100.0 0 100.0 0美羅培南 100.0 0 100.0 0頭孢呋辛 0 100.0 2.9 94.1左氧氟沙星 0 100.0 41.7 58.3哌拉西林 0 100.0 0 100.0復(fù)方新諾明 0 100.0 25.0 75.0環(huán)丙沙星 0 100.0 35.3 54.7妥布霉素33.3 50.0 50.0 50.0

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 見表6。由表6可知，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌25株，占非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的30.9%(25/81)，該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南敏感率仍較高(分別為100.0%和76.9%);對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星的耐藥率在30% ～45%之間;半數(shù)以上菌株對(duì)頭孢西丁、復(fù)方新諾明、妥布霉素耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌49株，占不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的60.5%(49/81)，該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率較高(分別為45.5%和35.7%)，但對(duì)米諾環(huán)素和阿米卡星較敏感(敏感率＞75%)。對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素的耐藥率在30% ～40%之間。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星有較好的敏感性，未發(fā)現(xiàn)耐藥株。

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)

3 討論

3.1 本研究結(jié)果顯示，臨床常用抗菌藥物對(duì)MRSA和MRCNS的耐藥率均較高。所有葡萄球菌對(duì)萬古霉素敏感。美國已有耐萬古霉素金黃色葡萄球菌報(bào)道［3］。因此，今后有必要嚴(yán)密監(jiān)測萬古霉素耐藥菌株，同時(shí)嚴(yán)格限制糖肽類抗菌藥物在臨床上的使用，因?yàn)殚L期使用萬古霉素治療MRSA，在其選擇性壓力下可以產(chǎn)生萬古霉素中介耐藥金黃色葡萄球菌(VRSA)［4］。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為70.6%和78.9%，檢出率較高，這可能與各醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用和?？圃O(shè)置不同有關(guān)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，上述產(chǎn)ESBLs菌株感染不宜采用第3代和第4代頭孢菌素治療［5］。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株對(duì)酶抑制劑類抗菌藥物和亞胺培南、美羅培南仍保持高度敏感性，可選擇此類藥物治療。

3.2 本研究顯示，不發(fā)酵糖革蘭陰性菌中，以鮑曼不動(dòng)桿菌最為常見，可能與ICU病房各種導(dǎo)管、插管、機(jī)械通氣的應(yīng)用增多有關(guān)。鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，近年來其感染增多，且耐藥性日益嚴(yán)重，已引起臨床和微生物學(xué)者的關(guān)注。鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等［6］。鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院的環(huán)境中分布很廣且可長期存活，對(duì)危重患者和CCU及ICU中的患者威脅很大，此類感染也稱作ICU獲得性感染［7］。國內(nèi)耐碳青霉稀類的鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)展很快，近年又出現(xiàn)“全耐藥”的鮑曼不動(dòng)桿菌，在臺(tái)灣以及內(nèi)地均已出現(xiàn)，應(yīng)引起高度警惕。本文研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)第三代和第四代頭孢菌素的耐藥率已達(dá)60%以上，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率亦很高，因此，要引起高度的重視。銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南的耐藥率為15.4%，其耐藥機(jī)制主要與該類菌高產(chǎn)Ampc酶、產(chǎn)金屬酶(MBL)、外膜滲透性降低及對(duì)抗菌藥物的主動(dòng)泵出機(jī)制有關(guān)［8］。

3.3 2010年，英國媒體爆出，南亞發(fā)現(xiàn)新型超級(jí)病菌NDM－1，抗藥性極強(qiáng)，可全球蔓延［9］。對(duì)這種病菌，人們幾乎無藥可用。提示堅(jiān)持開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測并采取有效干預(yù)策略，對(duì)延長抗生素使用周期，防止或延緩耐藥株的產(chǎn)生實(shí)屬必要。耐藥性監(jiān)測本身并不能遏制細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，但監(jiān)測在觀察耐藥菌的數(shù)量和趨勢及干預(yù)結(jié)果方面起著非常重要的作用。

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