雷海潮

北京市衛(wèi)生局 北京 100053

循證研究強(qiáng)調(diào)的是無論公共決策還是個體決策都要建立在可靠的證據(jù)和事實基礎(chǔ)上，不能僅從主觀經(jīng)驗出發(fā)。這對于衛(wèi)生政策研究具有良好的啟發(fā)和借鑒價值，也產(chǎn)生了積極影響。我國在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的研究中強(qiáng)調(diào)尊重規(guī)律和科學(xué)，中共中央政治局分別在2006年10月和2010年5月組織了兩次集體學(xué)習(xí)，專門聽取專家學(xué)者對醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展規(guī)律和如何推進(jìn)我國衛(wèi)生改革的講解。[1-2]在改革政策研究過程中，邀請世界衛(wèi)生組織、北京大學(xué)等中外7所機(jī)構(gòu)開展改革思路和政策研究。當(dāng)改革草案形成后，又在2008年10月進(jìn)行了為期一個月的公開征詢意見的工作。2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，國務(wù)院于次日印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》。這兩個文件是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的綱領(lǐng)性文件，指明了中長期和近期改革的目標(biāo)、道路和重大政策措施。

隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實踐的推進(jìn)，一些原有的和新的政策問題亟需從循證研究的角度來認(rèn)識和解決。本文歸納了十大政策問題進(jìn)行剖析，希望對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的完善和調(diào)整有所借鑒。

1 關(guān)于基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式與道路選擇

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出了到2020年建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，這是我國政府對全體城鄉(xiāng)居民和國際社會做出的莊重承諾，其本質(zhì)是建立全民統(tǒng)一健康保障體制(universal health coverage)。根據(jù)現(xiàn)行政策設(shè)計，這一體制主要是通過同時發(fā)展公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)上述目標(biāo)。但從理論角度分析，同時發(fā)展公立服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會醫(yī)療保險是不劃算的、不經(jīng)濟(jì)的，將導(dǎo)致有限的公共資源分散投入供方和需方，不能集中使用，且難以組成管理有效的單一費用支付體系(single payer system)，不利于控制費用快速上漲。再從國外實踐來看，據(jù)對179個國家衛(wèi)生體制的分析，有140個國家通過建立全民預(yù)付費的籌資體制如稅收方式、依靠公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的價格低廉的服務(wù)來控制居民患病時的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，這一體制就是國民衛(wèi)生服務(wù)制度(National Health Services)，也被稱為Nikolai Semashko(前蘇聯(lián)第一任衛(wèi)生部長)模式。[3]另有39個國家采用以居民就業(yè)為基礎(chǔ)的繳納醫(yī)療保險費的方式籌集衛(wèi)生資金，化解居民到公立和私立機(jī)構(gòu)接受診療服務(wù)時的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，這就是社會醫(yī)療保險制度。[4]國際經(jīng)驗已經(jīng)證明，這兩種制度均是有效的實現(xiàn)全民統(tǒng)一健康保障的衛(wèi)生體制。但比較研究證明，國民衛(wèi)生服務(wù)制度在健康產(chǎn)出水平、衛(wèi)生體系整體績效和衛(wèi)生籌資公平性等方面稍稍優(yōu)于社會醫(yī)療保險制度。[5]此外，社會醫(yī)療保險制度實現(xiàn)的前提條件是國家的城市化水平高，農(nóng)村居民所占比例甚低，且正規(guī)部門就業(yè)比例高。另從國際上全民統(tǒng)一健康保障制度的實踐來看，一般是在國民衛(wèi)生服務(wù)制度和社會醫(yī)療保險制度之間進(jìn)行權(quán)衡與選擇，以一種方式為主來實現(xiàn)目標(biāo)，同時發(fā)展公立服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會醫(yī)療保險制度的情景是罕見的。

2010年我國城鎮(zhèn)化率為47.5%，到2015年預(yù)計達(dá)到51.5%。[6]此外，非正規(guī)部門就業(yè)使得社會醫(yī)療保險費的征繳十分艱難。這些制約因素都影響我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度模式的設(shè)計。新中國成立以來，建立了覆蓋城鄉(xiāng)的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，這是我國衛(wèi)生體制的基礎(chǔ)。如果不很好地發(fā)揮公立醫(yī)療衛(wèi)生體系的作用，轉(zhuǎn)而去發(fā)展社會醫(yī)療保險體系，轉(zhuǎn)軌的成本是相當(dāng)高的，將導(dǎo)致大量的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被迫改變所有制，出現(xiàn)類似前些年國有企業(yè)改革的困難，且是一個相當(dāng)漫長的歷史過程，延緩實現(xiàn)全民統(tǒng)一健康保障的時間。因此，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式必須盡快明確，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革設(shè)計的根本問題。

從醫(yī)藥衛(wèi)生政府監(jiān)管體制來看，迫切需要實現(xiàn)精簡統(tǒng)一效能的政府行政管理體制改革要求。參與本次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究的中央部門多達(dá)16個，推進(jìn)改革的參與部門更是達(dá)到19個之多。行政職能分散影響我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展，影響基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式選擇和建設(shè)成效。據(jù)研究，有120多個國家實行的是衛(wèi)生服務(wù)與籌資統(tǒng)一管理的行政體制。這些重要證據(jù)和信息應(yīng)成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制設(shè)計與改革的重要依據(jù)。

2 關(guān)于基本藥物制度

世界衛(wèi)生組織(WHO)1975年提出基本藥物(essential medicine)的概念，到現(xiàn)在已經(jīng)經(jīng)歷了36年的時間，從1977年發(fā)布第一版基本藥物目錄到現(xiàn)在也經(jīng)過了34年的時間，對提高基本藥物的可獲得性和改善居民健康發(fā)揮了重要作用。[7]國際上提出和實施基本藥物政策的初衷是為了解決一個國家或地區(qū)主要的健康問題，控制主要疾病以及危險因素對健康的危害，從而改善居民健康和健康公平。我國從20世紀(jì)80年代跟蹤國外基本藥物政策到90年代發(fā)布基本藥物目錄已經(jīng)積累了一些經(jīng)驗。這次改革中提出了基本藥物制度的概念，試圖解決基本藥物生產(chǎn)、流通、價格、補(bǔ)償、使用等一攬子問題。實施兩年多以來，雖取得了一些成效，但距離基本藥物制度的初衷和國際最佳實踐(best practice)仍有較遠(yuǎn)距離。例如，基本藥物是與居民健康問題聯(lián)系在一起的，不應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的等級相聯(lián)系，國際上只有與居民健康相聯(lián)系的基本藥物目錄和政策，沒有與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級相聯(lián)系的做法。然而，現(xiàn)實中我國是根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的等級來制定的基本藥物目錄，2009年底，發(fā)布了基本藥物目錄的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)版本，但二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)版本至今未見蹤影；各地在執(zhí)行中較大幅度增加了國家基本藥物目錄之外的藥品，平均增幅達(dá)到206種，對地區(qū)差異的寬度容忍使得基本藥物制度所強(qiáng)調(diào)的公平原則大打折扣；基本藥物應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)一的公共籌資政策來確保每個居民對藥物的可獲得性，然而，在此最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，沒能設(shè)計或者整合出統(tǒng)一的衛(wèi)生籌資政策，而是依靠分散的、碎片化的、待遇不統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度來分別支付基本藥物費用，使得不同居民在基本藥物上仍然存在較大的保障待遇差距。

3 關(guān)于如何看待醫(yī)療競爭機(jī)制

在農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制和城市國有企業(yè)改革的影響下，我國自1985年以來的醫(yī)藥衛(wèi)生改革逐步強(qiáng)調(diào)醫(yī)療競爭機(jī)制的引入和應(yīng)用，尤其是2000年以來的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革更加重視醫(yī)療競爭機(jī)制的運用，很多人認(rèn)為，只要降低市場準(zhǔn)入門檻，擴(kuò)大服務(wù)規(guī)模，增加服務(wù)供給，就可以解決醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、價格甚至是監(jiān)管等一系列問題。但從理論角度分析，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)之父、美國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家和諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主Kenneth Arrow教授在1963年就發(fā)表了著名論文《醫(yī)療服務(wù)中的不確定性及其福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》[8]，指出了醫(yī)療服務(wù)市場與其他產(chǎn)品和服務(wù)市場存在的區(qū)別，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療服務(wù)的特殊性，認(rèn)為患者在醫(yī)療服務(wù)中是難以實現(xiàn)“用腳投票”機(jī)制的。

最近，我們做了一項文獻(xiàn)評價研究，收集了64篇討論醫(yī)療競爭機(jī)制的英文文獻(xiàn)，分析競爭機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)的價格和費用控制等方面的影響。研究發(fā)現(xiàn)，64篇文獻(xiàn)中有26篇討論了競爭對于醫(yī)療價格的影響，其中12篇文獻(xiàn)認(rèn)為競爭導(dǎo)致醫(yī)療費用攀升，有9篇認(rèn)為降低了醫(yī)療費用，另外5篇文獻(xiàn)的結(jié)論是影響不確定。在醫(yī)療質(zhì)量影響方面，64篇文獻(xiàn)中有30篇討論了競爭對醫(yī)療質(zhì)量的影響。其中有4篇文獻(xiàn)認(rèn)為競爭導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，9篇認(rèn)為提升了醫(yī)療質(zhì)量，還有17篇文獻(xiàn)認(rèn)為競爭機(jī)制的引入對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響難以確定。在醫(yī)療服務(wù)公平性影響方面收集到的文獻(xiàn)中，有4篇涉及到公平性。這4篇文獻(xiàn)都認(rèn)為，競爭機(jī)制引入以后，無助于醫(yī)療服務(wù)公平性的改善，反而會有損公平性。在健康投入產(chǎn)出的宏觀效率影響方面，有4篇文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，結(jié)論是一致的：醫(yī)療競爭機(jī)制引入之后，宏觀效率下降。

通過以上競爭機(jī)制對醫(yī)療費用、質(zhì)量、公平、效率等方面的分析，對照國內(nèi)在這方面的認(rèn)識，顯然是把競爭機(jī)制想象的過分完美了，應(yīng)當(dāng)從更加理性客觀的角度來把握和運用市場競爭機(jī)制。

4 關(guān)于如何看待醫(yī)療市場“壟斷”的判斷

壟斷是在討論我國醫(yī)療服務(wù)市場時經(jīng)常聽到的詞匯。近年來的一些改革措施也志在打破壟斷，一些人形成了對我國醫(yī)療服務(wù)市場壟斷狀態(tài)的判斷。這一判斷正確嗎？首先，要明確壟斷所討論和適用的范圍。壟斷一般是在競爭性生產(chǎn)和服務(wù)領(lǐng)域中存在的現(xiàn)象，在競爭機(jī)制不能夠或者不完全能發(fā)揮作用的公共服務(wù)和社會管理領(lǐng)域去討論壟斷問題是沒有必要的。例如，城市路燈的所有者和管理運行維護(hù)如果引入多個機(jī)構(gòu)和組織是不經(jīng)濟(jì)的，也是難操作的，更不可能在同一時間創(chuàng)造出多個政府來管理社會事務(wù)。所以，在競爭機(jī)制發(fā)揮作用不確定性的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域討論競爭問題，本身就是值得質(zhì)疑的，甚至是沒有必要的。

第二，退一步來講，即使可以討論醫(yī)療服務(wù)的壟斷問題，我國的醫(yī)療市場是壟斷的嗎？根據(jù)壟斷定義，市場上的服務(wù)提供者數(shù)量要足夠少才是壟斷狀態(tài)。根據(jù)2010年全國衛(wèi)生統(tǒng)計，全國有92.3萬所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中醫(yī)院2.1萬所，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)90.2萬所。[9]這些機(jī)構(gòu)彼此獨立提供服務(wù)，沒有參與和形成壟斷組織。

第三，從所有制角度來看，形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷了嗎？根據(jù)統(tǒng)計，2010年全國民營醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到7 068所，占醫(yī)院數(shù)量的34%。在90.2萬所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有55 607所[9]，其余基本上是個體力量舉辦的村衛(wèi)生室和診所。因此，在所有制方面也不能得到公有制壟斷的結(jié)論。事實上，我國自1979年就開始鼓勵個體行醫(yī)，經(jīng)過30多年的發(fā)展，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了較大發(fā)展，多元化辦醫(yī)的格局已經(jīng)基本形成。這一點必須形成廣泛的共識，才能真正把握好社會力量參與醫(yī)療服務(wù)提供的政策導(dǎo)向與力度。

5 關(guān)于如何看待公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系

這個問題與前面討論的競爭機(jī)制有關(guān)聯(lián)。在相當(dāng)多的國內(nèi)現(xiàn)實情形中，公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系被理解和界定為競爭關(guān)系，政策的調(diào)控點也集中在如何刺激和加強(qiáng)競爭關(guān)系。但是，如果將公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系認(rèn)定為競爭的話，意味著模糊了公立和私立機(jī)構(gòu)之間的使命、任務(wù)以及功能的區(qū)別。這是因為，競爭產(chǎn)生的前提是兩類機(jī)構(gòu)具備形成競爭的條件，即：面對相同的服務(wù)人群和醫(yī)療需求，提供相近或相同的服務(wù)內(nèi)容。然而，多國經(jīng)驗證明，公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的初衷和目的是不同的，包括經(jīng)濟(jì)政策在內(nèi)的公共政策也有所區(qū)別，公立和私立機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是面向不同人群和醫(yī)療需求，提供具有差異化的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。從國家醫(yī)療服務(wù)體系的整體來看，兩者之間的關(guān)系主要是互補(bǔ)與合作，共同構(gòu)成一個國家或地區(qū)完整的醫(yī)療服務(wù)體系，競爭關(guān)系不是兩者之間的主流關(guān)系。

6 關(guān)于公立醫(yī)院與國有企業(yè)的不同點

國有企業(yè)改革先于公立醫(yī)院改革起步，且取得了一定成效。有人認(rèn)為，國有企業(yè)改革的舉措如股份制等可用在公立醫(yī)院改革上，實際中也有經(jīng)常拿國有企業(yè)類比公立醫(yī)院的情況。但是，公立醫(yī)院雖與國有企業(yè)的資產(chǎn)同屬國有資產(chǎn)，但兩者之間的不同之處亦是顯然的、不可模糊的。不同點表現(xiàn)在：第一，目標(biāo)不同。國有企業(yè)追求的目標(biāo)是利潤最大化，為國家提供經(jīng)濟(jì)積累。公立醫(yī)院追求的目標(biāo)是公共醫(yī)療服務(wù)最大化，旨在促進(jìn)居民健康，不在經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出指標(biāo)上。第二，資產(chǎn)屬性不同。國有企業(yè)屬于經(jīng)營性國有資產(chǎn)，而公立醫(yī)院屬于非經(jīng)營性國有資產(chǎn)。部分國有企業(yè)交由國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(簡稱國資委)來管理，但公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理者是各級財政部門，不是國資委。極個別地方將公立醫(yī)院交給國資委管理的做法其實質(zhì)是改變了公立醫(yī)院國有資產(chǎn)的非經(jīng)營性屬性，這是非常危險的行為，反映了在思想認(rèn)識層面已經(jīng)將公立醫(yī)院和醫(yī)療部門當(dāng)作了賺取經(jīng)濟(jì)利益的領(lǐng)域。第三，經(jīng)濟(jì)利益與社會效益之間的統(tǒng)一程度不同。對于國有企業(yè)來說，經(jīng)濟(jì)收益越高，則意味著企業(yè)的產(chǎn)品或服務(wù)適銷對路，滿足了社會需求，其社會效益同時實現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)利益與社會效益之間是統(tǒng)一的。但對公立醫(yī)院來說，經(jīng)濟(jì)收益越高，并不意味著居民更加健康，社會效益未必能夠?qū)崿F(xiàn)，經(jīng)濟(jì)利益與社會效益之間可能是對立或矛盾的。有鑒于公立醫(yī)院與國有企業(yè)之間的顯著差異，不能盲目將國有企業(yè)改革的做法套用到公立醫(yī)院改革上來，尤其不能在公立醫(yī)院內(nèi)部實行股份多元化的改革。否則，將導(dǎo)致公立醫(yī)院嚴(yán)重的目標(biāo)和利益沖突，是難以管理和維持運行的，更不可能保證公益性。

7 關(guān)于如何看待醫(yī)療服務(wù)價格

20世紀(jì)80年代中后期以來，國內(nèi)比較注重通過醫(yī)療收費來彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的成本，以至于形成了一個帶有片面傾向的錯誤共識：醫(yī)療服務(wù)價格要反映醫(yī)療成本的變化。因此，要求醫(yī)療服務(wù)漲價的呼聲不絕于耳。必須認(rèn)識到，在存有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生體制內(nèi)，醫(yī)療成本的補(bǔ)償至少有兩個渠道：一是公共財政補(bǔ)助，二是服務(wù)收費。財政補(bǔ)助與服務(wù)收費共同彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的成本，且是此消彼長的互補(bǔ)關(guān)系。在物價總水平居高不下的情況下，應(yīng)當(dāng)更多地通過公共財政的投入來彌補(bǔ)醫(yī)療成本，而不是提高醫(yī)療收費水平，從而進(jìn)一步推升價格總水平，加劇通貨膨脹。國際經(jīng)驗表明，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費有兩個目的，一是為了彌補(bǔ)部分服務(wù)成本，二是控制醫(yī)療服務(wù)濫用和不必要的醫(yī)療需求，這是更重要的目的。例如，我國香港特別行政區(qū)，公立醫(yī)院的支出中僅有2%～5%來自于向患者收費，其余均是通過預(yù)算制由特區(qū)政府補(bǔ)償。因此，要全面認(rèn)識醫(yī)療收費的行為和水平，不能一味強(qiáng)調(diào)對醫(yī)療成本的補(bǔ)償作用，也不宜宣傳醫(yī)療收費水平與技術(shù)勞動價值之間的關(guān)系。自2010年下半年以來，我國價格總水平較高，給宏觀經(jīng)濟(jì)增長和政策調(diào)控帶來了巨大壓力。在這一形勢下，進(jìn)一步提高醫(yī)療收費價格顯然是不明智的狹隘短視行為，應(yīng)當(dāng)更多地使用財政補(bǔ)助手段來彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本的上升。

8 關(guān)于基本醫(yī)療保障資金過多結(jié)余問題

我國從1998年開始推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，到現(xiàn)在已經(jīng)有13年的時間。在此期間，基金過多結(jié)余的問題一直影響和困擾參保職工的受益程度，也影響該制度的吸引力和可持續(xù)發(fā)展。據(jù)研究，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金年結(jié)余率多在25%～35%之間(圖1)。一方面是參保人群反映看病貴，個人自付比例高，負(fù)擔(dān)重；另一方面是醫(yī)療保障基金大量沉淀。改變這一狀況可以從兩方面入手：一是在現(xiàn)有管理體制下建立多元參與的、代表不同方面利益訴求的基金管理新機(jī)制，特別是注意增加來自工會和參保居民以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表。二是改革基本醫(yī)療保障制度的行政管理體制，按照“大部門制”改革的要求，將醫(yī)療籌資部門與服務(wù)管理部門合并到一起。

數(shù)據(jù)來源：1999—2010年人力資源和社會保障部事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報

9 關(guān)于購買服務(wù)說法的辨析

購買服務(wù)是近年來國內(nèi)比較流行的一種說法，來源于國外20世紀(jì)80年代新公共管理學(xué)說。國際上所謂的購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括兩種情況，一是部分國家為了彌補(bǔ)政府提供公共服務(wù)不足的問題，通過公共財政向私立非營利性甚至是營利性提供者購買服務(wù)。但我國的衛(wèi)生國情與其他國家是不同的。我國已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在機(jī)構(gòu)所有制構(gòu)成方面與國外不同。如果在存有大量公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的情況下，不去考慮如何發(fā)揮和利用好這些機(jī)構(gòu)提供公共服務(wù)的作用，而是創(chuàng)造一種市場購買機(jī)制，將導(dǎo)致公共資源的浪費。另外一種情況是為了提高服務(wù)效率和質(zhì)量而采取購買服務(wù)的方式。但這樣的做法在國際上仍然屬于探索階段，并沒有得到充分的實踐證明。2010年初，國際著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了一篇文章，采用系統(tǒng)評價(Systematic review)的研究方法認(rèn)定，購買服務(wù)的做法尚無成功的國家范例，其少數(shù)的成功案例僅限于狹小地區(qū)的小范圍試點探索。[10]歷史上，我國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供主要依靠的是各級政府舉辦的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。購買服務(wù)學(xué)說在我國的出現(xiàn)意味著政府對這些公立機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)娜趸?，其實質(zhì)是減少政府對公共服務(wù)的投入，這與國外購買服務(wù)學(xué)說所倡導(dǎo)的方向和一些國家的做法也是不一致的。

10 關(guān)于如何看待醫(yī)生的身份

現(xiàn)在，國內(nèi)一些人拿美國等部分國家當(dāng)作世界來概括全球的情況，出現(xiàn)了醫(yī)生是自由人或者社會人的意見，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)美國的做法，讓醫(yī)生完全變成自由執(zhí)業(yè)者，與醫(yī)院之間的關(guān)系變?yōu)楹灱s式服務(wù)。這一意見無論在立論和結(jié)論上都是以偏概全的。首先，美國并不代表全世界的做法。其二，美國的衛(wèi)生體制不是最優(yōu)衛(wèi)生體制，反而是績效比較差的體制，我們不應(yīng)當(dāng)向差的方向看齊。其三，關(guān)于醫(yī)生的身份及其與醫(yī)院之間的關(guān)系是多變的，與各國歷史、文化、價值觀、衛(wèi)生體制特點等密切聯(lián)系。有的國家的醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，而有的國家的醫(yī)生就是隸屬于醫(yī)院的，甚至是國家工作人員，如澳大利亞以及其他英聯(lián)邦國家。全世界在處理醫(yī)生身份及其與醫(yī)院的關(guān)系上是多種模式的，自由執(zhí)業(yè)者并不是唯一答案，也不代表世界的潮流與方向。所以，我們討論醫(yī)生身份這一改革問題時，不能僅僅看到美國等少數(shù)國家的情況，更應(yīng)該針對我國的國情和我們的工作基礎(chǔ)與監(jiān)管能力來妥當(dāng)處置。

致謝

感謝中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心的林士惠所做的醫(yī)療競爭文獻(xiàn)分析；本文是在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心主辦的首屆中國衛(wèi)生政策研究論壇上的演講稿，感謝《中國衛(wèi)生政策研究》雜志編輯部對演講稿的文字整理。

[1] 中共中央政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)[EB/OL]. (2006-10-24) [2011-04-25]. http://news.xinhuanet.com/video/2006-10/24/content_5244468.htm.

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