周王艷 吉 珂 陳家應(yīng)

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 210029

盡可能地減少在個(gè)體與不同群體之間存在的不公平健康狀況，促使全體居民有同等的機(jī)會(huì)享受可達(dá)到的最高水準(zhǔn)的健康，是實(shí)現(xiàn)21世紀(jì)“人人享有衛(wèi)生保健”的基本要求。[1-2]隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，伴隨出現(xiàn)了居民收入差距擴(kuò)大的現(xiàn)象，并由此帶來(lái)了一系列的健康和社會(huì)問(wèn)題，使我們開(kāi)始關(guān)注農(nóng)村居民因收入分化導(dǎo)致的健康相關(guān)生命質(zhì)量的差異。目前我國(guó)不同地區(qū)、城鄉(xiāng)之間和不同人群間的收入差距不斷拉大，聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署公布的《2005年人類發(fā)展報(bào)告》顯示，中國(guó)的基尼系數(shù)為0.45，提示收入分配存在相當(dāng)不均的問(wèn)題，收入差距的擴(kuò)大也導(dǎo)致了健康差距擴(kuò)大，而且這種影響在低收入人群中表現(xiàn)得更為顯著。我國(guó)政府高度重視促進(jìn)健康公平,新一輪醫(yī)改就充分體現(xiàn)了這一政策價(jià)值取向,明確了要實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的改革目標(biāo)。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)農(nóng)村地區(qū)不同收入人群的健康狀況和健康相關(guān)生命質(zhì)量的測(cè)量與分析，探索家庭經(jīng)濟(jì)收入對(duì)人群健康的影響，為縮小不同收入群體的健康差距提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查在“世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目”的8個(gè)項(xiàng)目省40個(gè)項(xiàng)目縣開(kāi)展的，調(diào)查對(duì)象為樣本家庭中所有15歲及以上人口，要求由本人回答，有效樣本共55 459人。

1.2 收入分組

考慮到相同的收入水平在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)所反映的經(jīng)濟(jì)狀況差別，即收入水平存在區(qū)域相對(duì)性，本研究對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)收入的分組采用以省為單位的相對(duì)收入水平分組方法，對(duì)各項(xiàng)目省被調(diào)查的農(nóng)村居民家庭人均年收入分別按五等分進(jìn)行分組。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.1.1 人口學(xué)特征

調(diào)查對(duì)象中男性占48.0%，女性占52.0%；年齡在15～34歲占26.1%，35～64歲占61.7%，65歲以上占12.1%。

2.1.2 家庭人均年收入

8個(gè)項(xiàng)目省被調(diào)查農(nóng)村居民的家庭人均年收入最高為500 000元，最低為0元，平均為4 964元，中位數(shù)為3 333元。江蘇農(nóng)村居民的家庭人均年收入最高，相比最低的甘肅每年高出7 387元(表1)，而地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平會(huì)導(dǎo)致相同收入在不同地區(qū)的相對(duì)貧困程度不同，故本文采用按省進(jìn)行收入分組劃分的方法。

表1 項(xiàng)目省家庭人均年收入狀況

2.1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)

這里所定義的醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保險(xiǎn)。8個(gè)項(xiàng)目省醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率為94.7%，略高于2008年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)(92.5%)。[3]其中不同收入階層社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率按收入由高到低分別是94.5%、94.5%、94.9%、95.2%、94.6%。各收入階層社保的參保率最大差別不超過(guò)0.7%。可見(jiàn)各收入階層社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋并沒(méi)有明顯差別，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較大，不同收入人群的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的公平性較高(表2)。

表2 不同收入人群社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參加情況(%)

表3 不同收入人群健康需要狀況(%)

2.2 衛(wèi)生服務(wù)需要與利用

樣本人群兩周患病率為21.1%，半年慢性病患病率為20.8%，兩指標(biāo)均高于2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的農(nóng)村地區(qū)人群的兩周患病率(17.7%)和半年慢性病患病率(17.1%)。[3]不同收入家庭人群在兩周患病率(χ2=37.499，P=0.000)、慢性病患病率(χ2=28.026，P=0.000)和年需住院率(χ2=22.373，P=0.000)方面的差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低收入階層在以下三個(gè)指標(biāo)上呈現(xiàn)出“三高”狀況：兩周患病率最高(22.6%)，慢性病患病率最高(22.4%)，年需住院率(9.4%)僅次于較低收入人群(9.5%)。另外，應(yīng)住院而未住院率也隨著收入的降低而增高，提示在健康狀況差的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)利用率也受到抑制。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)在各收入階層覆蓋的公平性較高，但由于報(bào)銷比例較低，仍然有相當(dāng)比例的參保人群不能很好的利用醫(yī)療服務(wù)，需要仍得不到滿足。應(yīng)住院而未住院率隨著收入的降低而升高，在低收入階層應(yīng)住院而未住院的原因分析中有90.6%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而未住院，提示經(jīng)濟(jì)原因是影響低收入人群利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因。因此，應(yīng)提高補(bǔ)償比例，降低農(nóng)村居民因經(jīng)濟(jì)原因造成的應(yīng)住院未住院率，增加低收入人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用(表3)。

2.3 健康相關(guān)生命質(zhì)量

2.3.1 不同收入人群EQ-5D五維度方面存在的問(wèn)題

不同收入人群在EQ-5D五維度任一維度存在問(wèn)題的比例依次是：高收入12.25%、較高收入12.29%、中等收入14.36%、較低收入16.69%、低收入20.11%?？梢?jiàn)，隨著收入的降低不同收入人群在五維度方面存在健康問(wèn)題的比例有增長(zhǎng)的趨勢(shì)。各收入階層在疼痛/不適和焦慮/抑郁兩個(gè)維度存在的問(wèn)題最多，說(shuō)明疼痛/不適和焦慮/抑郁是不同收入階層在五維度方面的主要問(wèn)題，此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)論一致。[4-9]其中低收入階層在這兩個(gè)維度存在問(wèn)題的比例高于其他收入階層：低收入階層在疼痛/不適維度存在中度及重度問(wèn)題的比例是15.5%，焦慮/抑郁維度存在中度及重度問(wèn)題的比例是10.8%。不同收入階層在五維度存在中度及重度問(wèn)題的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.424，P=0.000)，但不同收入階層在疼痛/不適、焦慮/抑郁兩維度的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.482，P=0.022)(圖1和表4)。

圖1 不同收入階層在五維度任一維度中存在問(wèn)題的比例

表4 不同收入人群EQ-5D五維度存在的問(wèn)題(%)

2.3.2 不同收入人群VAS評(píng)分

VAS評(píng)分呈現(xiàn)出隨著收入降低而降低的趨勢(shì)。其中，高收入階層VAS評(píng)分最高，為81.81，低收入階層VAS評(píng)分最低為76.79，兩者相差5.02分。低收入人群在五維度方面存在的健康問(wèn)題最多，VAS評(píng)分較其他收入階層差。結(jié)果提示，低收入人群的健康狀況較差，是值得關(guān)注的重點(diǎn)人群(圖2)。

圖2 不同收入階層人群VAS評(píng)分

2.3.3 不同收入人群年齡別健康狀況

隨著年齡的增大、收入的降低，農(nóng)村居民在五維度存在問(wèn)題的比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)在65歲以上人群中，較低收入階層在除焦慮/抑郁外的其他四個(gè)維度存在中度及重度問(wèn)題的比例高于低收入人群。65歲以上的低收入及較低收入老年人群在五維度存在中度及重度問(wèn)題的比例依次是：行動(dòng)25.5%、26.0%；自己照顧自己17.6%、17.9%；日常活動(dòng)25.6%、26.0%；疼痛/不適33.6%、33.9%；焦慮/抑郁22.3%、20.9%。存在問(wèn)題最多的是疼痛/不適維度，其次是日?；顒?dòng)維度。同一年齡段人群總體呈現(xiàn)出隨著收入的降低VAS越低的趨勢(shì)。15～34歲青年組高收入階層的VAS評(píng)分最高，為88.83。低收入階層中65歲以上的老年人群的VAS評(píng)分最低，為66.01，兩極值相差22.82個(gè)百分點(diǎn)。結(jié)果提示，65歲以上的較低收入老年人群在五維度方面存在的健康問(wèn)題最多，VAS評(píng)分也相對(duì)較低，究其原因可能是低收入人群得到更多的關(guān)注(如醫(yī)療救助、貧困救助等)，而較低收入人群屬于被忽視的邊緣人群，因而反映出來(lái)在五維度存在較多的健康問(wèn)題，健康狀況更差，需要給予重點(diǎn)關(guān)注(表5)。

表5 不同收入人群年齡別五維度存在中度及重度問(wèn)題的比例及VAS評(píng)分

表6 不同收入人群不同性別五維度存在中度及重度問(wèn)題的比例及VAS評(píng)分

2.3.4 不同收入人群不同性別健康狀況

除較高收入的女性在行動(dòng)、自己照顧自己和疼痛/不適維度存在問(wèn)題的比例(4.6%、2.9%、10.5%)略低于高收入女性(4.7%、3.1%、11.0%)外，男女不同收入人群中，五維度存在問(wèn)題的比例呈現(xiàn)出隨著收入的降低而上升的趨勢(shì)。女性和男性在各維度存在問(wèn)題的特點(diǎn)相似，但女性較男性有問(wèn)題的比例更高。VAS評(píng)分在不同性別人群間也有相似的變化趨勢(shì)(表6)。

為了消除年齡結(jié)構(gòu)差別可能存在的影響，進(jìn)一步按15～34歲、35～64歲和65歲及以上三個(gè)年齡段，分別比較了不同收入分組男、女人群的生命質(zhì)量差異，發(fā)現(xiàn)不同收入水平下各年齡組人群男女性別間存在相似的差別趨勢(shì)，同一年齡組人群在相同收水平下，女性生命質(zhì)量較男性差。

3 討論與建議

3.1 相對(duì)收入水平分組的合理性

本研究對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)收入的分組實(shí)行以省為單位的相對(duì)收入水平分組方法，對(duì)各樣本地區(qū)被調(diào)查農(nóng)村居民的家庭人均年收入分省按五等分進(jìn)行分組。這種收入分組方式充分考慮到了不同地區(qū)因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距而形成的地區(qū)性消費(fèi)水平差別，不同地區(qū)居民家庭收入相對(duì)水平所產(chǎn)生的貧富主觀感受的差別，可以更客觀地反映收入對(duì)健康所產(chǎn)生的影響。

3.2 不同生命質(zhì)量量表測(cè)量結(jié)果比較

EQ-5D量表結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，設(shè)置了五個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題代表一個(gè)測(cè)量維度，五分鐘即可完成量表填寫。作為普適性量表，量表本身必須具備測(cè)量軀體、心理及社會(huì)三大功能的特點(diǎn)。EQ-5D雖然只有簡(jiǎn)單的五個(gè)維度，但是行動(dòng)、自己照顧自己與疼痛/不適可以反映軀體功能；日?；顒?dòng)可以反映社會(huì)功能；而心理功能則通過(guò)焦慮/抑郁來(lái)反映。與結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜的量表比較，EQ-5D同樣可以有效地反映出健康問(wèn)題。通過(guò)與文獻(xiàn)報(bào)道的SF-36、自測(cè)健康評(píng)定量表(SRHMS V1.0)等量表測(cè)量結(jié)果存在較好的一致性。[10-11]許燕在利用SF-36量表測(cè)量常州農(nóng)村人群的健康相關(guān)生命質(zhì)量時(shí)，對(duì)不同年齡組的中老年人各維度分?jǐn)?shù)的比較發(fā)現(xiàn)：PF(生理機(jī)能，測(cè)量健康狀況是否妨礙了正常的生理活動(dòng))、RP(生理職能，測(cè)量由于生理健康問(wèn)題所造成的職能限制)、BP(軀體疼痛，測(cè)量疼痛程度以及疼痛對(duì)日?；顒?dòng)的影響)、GH(一般健康狀況，測(cè)量個(gè)體對(duì)自身健康狀況及其發(fā)展趨勢(shì)的評(píng)價(jià))4個(gè)維度隨著年齡的增大，得分逐漸下降。[12]PF在EQ-5D與之對(duì)應(yīng)的維度是 行動(dòng)和自己照顧自己 ，RP則對(duì)應(yīng)于日常活動(dòng)，BP相對(duì)于疼痛/不適，VAS評(píng)分的測(cè)量類似于GH，是個(gè)體對(duì)自身健康狀況的主觀評(píng)價(jià)。在本研究中也同樣發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，在EQ-5D五維度存在中度及重度問(wèn)題的比例逐漸上升，VAS評(píng)分逐漸下降。結(jié)果提示，EQ-5D量表雖然只有五維度和VAS評(píng)分，但同樣能簡(jiǎn)單且有效地反映出被測(cè)量人群所存在的健康問(wèn)題，并與一些健康狀況測(cè)評(píng)工具的測(cè)量結(jié)果有一致性。

3.3 低收入人群存在較多健康問(wèn)題

五維度和VAS評(píng)分作為測(cè)量農(nóng)村居民主觀健康狀況的測(cè)量指標(biāo)，結(jié)果反映了居民自我感知的健康狀況。低收入階層較其他收入階層在五維度任一維度存在問(wèn)題最多，VAS評(píng)分也最差，說(shuō)明低收入人群的健康狀況較差。研究發(fā)現(xiàn)低收入階層在兩周患病率、慢性病患病率、年需住院率這三個(gè)指標(biāo)上較其他收入階層呈現(xiàn)出“三高”的狀態(tài)，低收入階層客觀健康測(cè)量指標(biāo)提示低收入階層的實(shí)際健康狀況最差，與EQ-5D五維度和VAS評(píng)分結(jié)論一致。政府應(yīng)加大對(duì)低收入人群的救助力度，消除衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)障礙，提高健康公平性。

3.4 經(jīng)濟(jì)收入制約居民醫(yī)療服務(wù)利用

研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)住院而未住院率隨著收入的降低而增高，而且因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е挛醋≡旱谋壤诘褪杖肴巳阂策_(dá)到了90.6%，提示在健康狀況差的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)利用率也受到了抑制，且經(jīng)濟(jì)是最主要的原因。雖然社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在各收入階層覆蓋率均較高(90%以上)，同一地區(qū)不同收入人群差距不大，提示農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋有較高的公平性，但由于目前農(nóng)村地區(qū)以新農(nóng)合為主，報(bào)銷比例相對(duì)較低，仍然有相當(dāng)比例的參保農(nóng)村居民因支付不起自負(fù)費(fèi)用而不能充分利用醫(yī)療服務(wù)。因此，加強(qiáng)醫(yī)療保障制度建設(shè)，提高保障水平，加大對(duì)低收入人群的醫(yī)療救助，降低因經(jīng)濟(jì)原因所造成醫(yī)療服務(wù)利用的不公平，應(yīng)該成為農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度建設(shè)中應(yīng)該著重考慮的問(wèn)題。

3.5 關(guān)注老年人和女性群體的健康問(wèn)題

研究發(fā)現(xiàn)，低收入階層中65歲以上的老年人、女性均是存在健康問(wèn)題較多的群體。隨著年齡的增長(zhǎng)，健康狀況在逐漸下降。65歲以上低收入老年人的VAS評(píng)分最低，僅為66.01。無(wú)論是五維度存在問(wèn)題的比例，還是VAS評(píng)分，在各收入水平下女性與男性相比都存在更多的健康問(wèn)題。因此，關(guān)注農(nóng)村女性和老年人群，尤其是低收入老年人口的健康問(wèn)題，對(duì)提高農(nóng)村居民健康公平性具有較大的意義，這也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要目標(biāo)。

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