包思敏 張開(kāi)金 黃 新 宋 蕾 郭 煒

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人口老齡化的加快，慢性病患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。慢性病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重影響我國(guó)人民健康水平和生活質(zhì)量，而且大量消耗有限的衛(wèi)生資源，帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨很大風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)慢性病醫(yī)療保障，完善相關(guān)政策，降低慢性病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)迫在眉睫。本文采用多案例比較分析方法，重點(diǎn)選取慢病管理?xiàng)l例較完善清晰或者管理方式較有特點(diǎn)的城市案例，通過(guò)分析部分地區(qū)的慢性病醫(yī)療保障辦法和慢性病醫(yī)療保障現(xiàn)狀，探討如何合理進(jìn)行慢性病醫(yī)療保障，為構(gòu)建慢性病門診統(tǒng)籌管理體系，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度奠定基礎(chǔ)。

1 我國(guó)慢性病醫(yī)療保障政策的現(xiàn)狀

1.1 保障范圍

在制定慢性病醫(yī)療保障政策時(shí)，由于對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)各不相同，各地對(duì)門診慢性病的定義和范圍有不同的理解。具體說(shuō)來(lái)，有些地區(qū)將門診慢性病與其他疾病統(tǒng)一歸為門診特殊病種，有些將常見(jiàn)慢性病按病情嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分，而另一些則按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種管理，還有些按照不同醫(yī)療保險(xiǎn)類別進(jìn)行慢性病的劃分。

1.1.1 統(tǒng)一歸為門診特殊病種

不將慢性病種單獨(dú)列出，而與其他特殊病種一并列為門診特殊病種或大額補(bǔ)充病種。如鹽城市就將糖尿病、高血壓(II、III期)等慢性病歸入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)行限額報(bào)銷管理。

1.1.2 按病情嚴(yán)重程度劃分

有些城市如徐州市將常見(jiàn)慢性病分為三大類，第一類包括慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎功能不全等嚴(yán)重疾病，二類門診慢性病包括支氣管擴(kuò)張、精神分裂癥等，三類門診慢性病包括糖尿病、冠心病、前列腺增生等常見(jiàn)慢性病。[1]而有些城市如天津市則分為兩大類，第一類包括癌癥等疾病，第二類包括糖尿病、紅斑狼瘡等慢性病。[2]

1.1.3 按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分

為便于慢性病的管理，少數(shù)地區(qū)如鎮(zhèn)江市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病門診診治的病種分別進(jìn)行了限定。其中定點(diǎn)醫(yī)院門診診治病種為9種，而定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診診治病種為11種。[3]

1.1.4 按不同醫(yī)療保險(xiǎn)類別劃分

石家莊市對(duì)享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策人員、享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策人員繳納10%補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)者、享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策人員繳納4%補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)者作出不同規(guī)定。前兩類人員可享受門診37種慢性病政策，而后一類人員只具備享受門診9類(種)疾病政策資格。[4]

1.2 保障模式

1.2.1 籌資模式

(1)不單獨(dú)籌資，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中支付。大多數(shù)地區(qū)的慢性病費(fèi)用不進(jìn)行單獨(dú)籌資，而是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的統(tǒng)籌基金予以支付，如北京市、上海市等。這種方式可以節(jié)約管理成本，簡(jiǎn)化組織結(jié)構(gòu)，但是有可能導(dǎo)致慢性病費(fèi)用支出過(guò)量，從而擠占住院費(fèi)用。

(2)單獨(dú)籌資，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中支付。少數(shù)地區(qū)對(duì)慢性病費(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)籌資。如石家莊市的慢性病人發(fā)生的復(fù)合醫(yī)保政策的門診費(fèi)用從國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金中列支；鹽城市建立了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，包括高血壓、糖尿病等長(zhǎng)期慢性病人的門診費(fèi)用。單獨(dú)籌資雖然操作較復(fù)雜，但能考慮到慢性病的特殊性，減輕慢性病人個(gè)人負(fù)擔(dān)。

1.2.2 支付模式

(1)單病種限額支付。大部分地區(qū)采用此種支付方式，分為單病種標(biāo)準(zhǔn)定額支付和單病種最高限額支付。單病種標(biāo)準(zhǔn)定額支付是指慢性病按病種設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，超出部分限額管理。即按照慢性病病種的分類設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)的在最高支付限額以下，按不同比例進(jìn)行統(tǒng)籌支付，如石家莊市、天津市等。這種支付方式克服了醫(yī)院過(guò)度供給的弊端，能較好地控制慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用；但是如何合理制定單病種支付標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)較為棘手的問(wèn)題，支付標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高可能會(huì)過(guò)度釋放醫(yī)療需求，支付標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低則可能會(huì)加重慢性病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，降低其生命質(zhì)量和健康水平。單病種最高限額支付，是指不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)每種疾病設(shè)立最高支付限額，最高限額以下按比例負(fù)擔(dān)，超過(guò)部分個(gè)人負(fù)擔(dān)，不同病種實(shí)行不同的限額，如沈陽(yáng)等。此種支付方式較上一種支付方式更容易被患者接受，有助于很好的控制費(fèi)用；但最高支付限額的制定標(biāo)準(zhǔn)不明確，有可能會(huì)造成慢性病人濫用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)資源的浪費(fèi)。

(2)以就診人頭為核心的總額預(yù)算制。此種模式是按人頭和總額預(yù)算制的結(jié)合，通過(guò)分別制定慢性病年度門診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，年末根據(jù)實(shí)際慢性病服務(wù)人頭和年度門診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算，只在鎮(zhèn)江等少數(shù)城市進(jìn)行。此種支付模式能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，但是操作過(guò)程比較復(fù)雜，怎樣合理將按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算制結(jié)合也是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

(3)病種分值，定額包干，總量調(diào)控。這種支付模式較具有創(chuàng)新性，是指各定點(diǎn)醫(yī)院以病種的定額或平均實(shí)際發(fā)生數(shù)、上年實(shí)際平均支付系數(shù)、當(dāng)年各醫(yī)院病種實(shí)際發(fā)生人數(shù)為參數(shù)計(jì)算包干，如淮安市。超支部分醫(yī)保與醫(yī)院進(jìn)行“三、七”分擔(dān)，節(jié)約部分70%獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院。[5]此種模式通過(guò)設(shè)定合理的系數(shù)來(lái)進(jìn)行病種分值管理，對(duì)重病進(jìn)行合理的補(bǔ)償，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源；定額包干，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，有效控制慢性病門診費(fèi)用；但是也面臨診斷升級(jí)、管理費(fèi)用增加等問(wèn)題。

1.3 結(jié)算方式

1.3.1 按月/季度/年度結(jié)算

此種結(jié)算方式由于時(shí)間固定，操作流程簡(jiǎn)單，被大部分地區(qū)采用。但是這種方式未充分考慮慢性病人實(shí)際就診情況，容易發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算不及時(shí)、慢性病人滿意度不高等情況。

1.3.2 按醫(yī)療年度結(jié)算

這種結(jié)算方式以病人實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的時(shí)間自動(dòng)滾動(dòng)成一個(gè)醫(yī)療年度，而不是以自然年度進(jìn)行報(bào)銷，如青島市。這種結(jié)算方式較上一種結(jié)算方式更加合理，能考慮到慢性病人實(shí)際就診情況，提高慢性病人滿意度，但操作過(guò)程較復(fù)雜，需要耗費(fèi)較多人力物力。

1.3.3 即時(shí)結(jié)算

這種結(jié)算方式是在開(kāi)發(fā)了門診慢性病病種用藥、監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)軟件，使得慢性病門診信息化管理程度大大提高的基礎(chǔ)上，即時(shí)按比例進(jìn)行慢性病門診費(fèi)用報(bào)銷；省去了年度報(bào)銷的麻煩，提高了慢性病人滿意度，但也對(duì)信息管理平臺(tái)的發(fā)展提出了更高的要求，目前使用城市較少，如臨沂市。[6]

2 我國(guó)慢性病醫(yī)療保障政策存在的問(wèn)題

2.1 主要參照住院費(fèi)用支付方式，忽略慢性病特殊性

雖然許多地區(qū)都提出了慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策，但是都沒(méi)有使用針對(duì)慢性病門診費(fèi)用的支付方式，而是主要照搬了住院費(fèi)用的支付方式。大部分地區(qū)的慢性病人發(fā)生門診費(fèi)用時(shí)，先由個(gè)人賬戶支付，超過(guò)一定限額后再由統(tǒng)籌基金支付，也有的是直接按照不同比例由個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金分擔(dān)慢性病人門診費(fèi)用。由于門診診療發(fā)生次數(shù)較住院次數(shù)多，如果照搬住院費(fèi)用的支付方式則可能造成手續(xù)繁雜，給慢性病人和相關(guān)工作人員造成麻煩；且由于門診費(fèi)用可能達(dá)不到報(bào)銷額度，導(dǎo)致部分患者用住院服務(wù)代替門診服務(wù),給統(tǒng)籌基金帶來(lái)了很大的浪費(fèi)。

表1 部分地區(qū)慢性病醫(yī)療保障政策比較

2.2 病種覆蓋范圍差別較大，降低了地區(qū)公平性

慢性病多為終身性疾病,患者需要面臨巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。各地慢性病的病種覆蓋范圍不一，有些地區(qū)將一些符合門診治療的慢性病列入門診特殊病種管理，其費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按一定比例支付[7],如天津市、沈陽(yáng)市等。它能節(jié)約管理成本，但由于沒(méi)有考慮到慢性病的特殊性，有可能無(wú)法滿足慢性病人的衛(wèi)生服務(wù)需求。而有一些地區(qū)則將慢性病單獨(dú)列出，與醫(yī)療保險(xiǎn)政策結(jié)合進(jìn)行管理，如石家莊市、徐州市等。其考慮到了慢性病的特殊性，能基本滿足慢性病人的衛(wèi)生服務(wù)需求，但增加了管理成本。各地區(qū)慢性病種覆蓋范圍的不一致，降低了地區(qū)公平性。如果病種覆蓋范圍過(guò)大，可能加重基金負(fù)擔(dān)，而病種覆蓋范圍過(guò)小則使慢性病人無(wú)法得到合理保障。

2.3 管理細(xì)則不明確，可能造成多種風(fēng)險(xiǎn)

慢性病患病率的上升、疾病負(fù)擔(dān)的加重，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)，即系統(tǒng)外風(fēng)險(xiǎn)。而各地對(duì)慢性病醫(yī)療保障方法細(xì)則制定的不明確，則造成了系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于慢性病病種的鑒定缺乏清晰統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)增加部分慢性病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。而在慢性病門診用藥審核方面也不明確，由于藥品的發(fā)展十分迅速，醫(yī)保部門可能由于對(duì)臨床不熟悉而將一些藥品列為非醫(yī)保用藥，減少了慢性病患者用藥選擇性。在慢性病門診統(tǒng)籌的資金運(yùn)營(yíng)方面，許多政策也未作出明確規(guī)定，可能導(dǎo)致用于慢性病門診統(tǒng)籌資金年增長(zhǎng)率較低，無(wú)法滿足慢性病人衛(wèi)生服務(wù)需求。另外，慢性病醫(yī)療保障的監(jiān)督細(xì)則也不明確，可能造成參保人過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者誘導(dǎo)消費(fèi)等道德風(fēng)險(xiǎn)。

3 政策建議

3.1 建立慢性病門診統(tǒng)籌政策，引導(dǎo)慢性病人進(jìn)社區(qū)

一項(xiàng)研究顯示，如果不采取干預(yù)措施，2006—2015年，包括中國(guó)在內(nèi)的23個(gè)發(fā)展中國(guó)家中，僅心臟病、中風(fēng)、糖尿病就會(huì)花費(fèi)約840億美元。[8]為此，有必要建立慢性病門診統(tǒng)籌政策，加強(qiáng)慢性病的門診費(fèi)用管理。由于在慢性病人門診診療過(guò)程中，個(gè)人賬戶積累資金的作用并不明顯，且不能互助共濟(jì)，因此可以考慮將個(gè)人賬戶中的資金籌集起來(lái)用于慢性病人的門診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為慢性病門診費(fèi)用提供資金來(lái)源。并且，可以和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相結(jié)合，通過(guò)確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具體醫(yī)療服務(wù)范圍，制定合理費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，控制慢性病門診統(tǒng)籌支出，引導(dǎo)慢性病人進(jìn)社區(qū)。

3.2 合理制定病種支付范圍，探索更合理的結(jié)算方式

慢性病門診統(tǒng)籌應(yīng)逐步擴(kuò)大病種支付范圍，支付標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)匕傩粘惺苣芰榛A(chǔ)，支付水平必須和當(dāng)?shù)芈圆￠T診統(tǒng)籌籌資水平相適應(yīng)，立足基本保障，從低水平起步。為了減少慢性病的發(fā)生和發(fā)展，必須從預(yù)防做起，逐步加強(qiáng)慢性病健康管理工作，并將健康管理中某些項(xiàng)目納入慢性病門診統(tǒng)籌政策中去；通過(guò)對(duì)各級(jí)醫(yī)院制定由高到低的不同自付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)，逐步引導(dǎo)社區(qū)內(nèi)慢性病人由大型綜合或?qū)？漆t(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)流動(dòng)[9]，達(dá)到患者分流和降低醫(yī)療成本的目的。探索更合理的門診統(tǒng)籌結(jié)算方式，形成就醫(yī)、支付、結(jié)算一體化，有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 總量控制、醫(yī)保包干，做好基金風(fēng)險(xiǎn)防控工作

為了防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，更好地控制慢性病費(fèi)用，可以采用總量控制、醫(yī)保包干的形式。[10]醫(yī)保部門通過(guò)與醫(yī)院談判，按照醫(yī)療年度將部分醫(yī)保基金劃撥給醫(yī)院，由醫(yī)院按病種或按人頭進(jìn)行醫(yī)保包干。由于慢性病人去門診的次數(shù)較多、費(fèi)用零碎，如果由醫(yī)保部門具體管理則操作復(fù)雜、浪費(fèi)大量資源，而進(jìn)行醫(yī)保包干后，具體事務(wù)由醫(yī)院負(fù)責(zé)，而醫(yī)院更熟悉慢性病人的情況，因此能更好地進(jìn)行費(fèi)用控制；另外，醫(yī)院幫助管理，又能節(jié)約醫(yī)保部門的管理成本。同時(shí)可采用醫(yī)保人員駐院制度，對(duì)醫(yī)保基金的使用進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)管力度。此外，對(duì)于醫(yī)?；鹨M(jìn)行合理運(yùn)營(yíng)，做好基金風(fēng)險(xiǎn)防控工作，降低系統(tǒng)外風(fēng)險(xiǎn)、避免系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 徐州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病醫(yī)療補(bǔ)助政策[EB/OL].[2011-01-03]. www.jsxyfy.com/_siteId/68/pageId/143/columnId/2244/articleId/5211/DisplayInfo.aspy.

[2] 關(guān)于印發(fā)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法》的通知[Z]. 2001.

[3] 鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診管理暫行辦法[Z]. 2006.

[4] 河北省省直慢性病病人門診醫(yī)療管理暫行辦法[EB/OL].[2011-01-03]. www.sjzpc.edu.cn/～hqc/privates/privatesxs/gzh2.5.htm.

[5] 關(guān)于印發(fā)《淮陰市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目(病種)定額標(biāo)準(zhǔn)》的通知[Z]. 2000.

[6] 孫承美. 臨沂市城鎮(zhèn)職工門診慢性病管理問(wèn)題探討[D]. 山東師范大學(xué)， 2009.

[7] 劉洪清. 門診特殊病種就醫(yī)為何蒙塵[J]. 中國(guó)社會(huì)保障， 2003(10): 10-11.

[8] Dele O A, Colin D M, Taghreed A. The burden and costs of chronic diseases in low-income and middle-income countries[J]. Lancet, 2007, 370(9603): 1929-1938.

[9] 秦翔. 江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)管理服務(wù)研究[D]. 東南大學(xué), 2008.

[10] 羅力. 醫(yī)保包干、按服務(wù)量付費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用控制[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源， 2006, 9(1): 11-12.