劉桂榮

南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院普外一科 南陽 473058

非計劃拔管是指導管滑脫或未經醫(yī)務人員同意患者將插管拔除,包括醫(yī)護人員操作不當引起的拔管。非計劃拔管是留置管道患者的一種嚴重并發(fā)癥。對患者的疾病恢復帶來不利影響,也可導致患者病情加重,甚至增加病死率。我院普外科針對加強病房患者非計劃拔管實施了有效的應對措施,效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選擇對象為我科加強病房的置管患者。將2008-07～2009-06入住的患者設為對照組,將2009-07～2010-06入住的患者設為觀察組。對照組178例,男 102例,女 76例。年齡最大83歲,最小4個月。觀察組 196例,男 113例,女 83例,年齡最大為89歲,最小為6個月。2組患者在性別、年齡、入住時間、置管種類、疾病等方面無顯著差異,均具有可比性。對照組采用常規(guī)管道護理方法,觀察組除采用常規(guī)管道護理方法外,對管道的固定方法進行改進,應用保護性大單,增加管道交班查看的內容等措施。

2 具體方法

2.1 氣管插管護理

2.1.1 正確掌握插管深度:根據(jù)身高、體型確定深度,一般成人經口腔插入深度22～24cm,經鼻腔插入深度24～28cm。1歲以上小兒經口腔插入深度為:年齡÷2+12cm,經鼻腔插入深度為口腔標準長度加3cm。

2.1.2 妥善固定氣管套管:一般經口腔進行氣管插管,口腔內放置牙墊,防止患者雙齒合閉時夾閉插管,剪兩條長約35cm,寬約1.5cm的膠布,兩條分別從一側距插管約10cm臉頰處開始固定,以插管為中心,環(huán)繞插管與牙墊一圈,到另一側臉頰10cm處妥善固定,另備一條扁紗帶,后頸環(huán)繞至前方,兩頭以插管為中心交叉環(huán)繞,在插管上方打一死結,松緊度以容納一個手指為宜。

2.1.3 氣囊管理:氣囊發(fā)生破裂是導管脫出的高危因素之一。在插管前一定要檢查氣囊是否漏氣,有無破裂,插管中要保護氣囊防止損壞。氣囊充氣適當,合適充氣方法有:①最小漏氣技術法:充氣時將氣體分次少量注入氣囊,直到聽不到呼氣時氣流向上沖擊產生的聲音為止,再抽出氣體0.2～0.5mL。②聽診法:用聽診器放在頸部、喉及氣管位置,給氣囊充氣直到聽不到呼氣時氣過水音即為充氣到位。若突然聽到患者發(fā)出聲音或看到患者兩腮部肌肉顫動,應及時檢查氣囊是否漏氣,當呼吸機反復出現(xiàn)低通氣量報警應警惕氣囊是否破裂。

2.1.4 護理要點:①準確記錄插管深度,每班交接時監(jiān)測導管外露長度及是否移位。②檢查固定帶是否牢固,必要時每天更換固定帶[1],避免導管隨呼吸運動上下滑動和意外拔管。③適時吸痰,保持導管通暢。④使用呼吸機的患者,注意支架的固定,呼吸機管道連接導管后要有一定的移動度,避免患者頭部大幅度活動時將導管拔出。支架與呼吸機管道的固定銜接處應盡量靠出呼吸機方向,留有一定活動空間,以保證患者活動時不發(fā)生滑脫。⑤做好與患者的溝通交流。

2.2 深靜脈置管護理

2.2.1 做好固定:①深靜脈置管穿刺成功后,首先用縫線將導管固定于周圍皮膚上,再將縫線沿導管交叉纏繞至導管末端,最后打結固定于導管末端。②將導管沿皮膚放置好,用好易貼或無菌敷料包扎局部。另在包扎物邊緣與導管接觸處用膠布將導管再次固定于包扎物上。③若為頸內靜脈置管,可將導管末端固定于患者同側耳垂;若為鎖骨下靜脈穿刺置管,可將導管沿前胸壁向前下方走行,將導管末端固定在劍突正上方4～5cm處。固定導管時松緊度要適宜。

2.2.2 護理要點:①嚴格交接班,每班監(jiān)測置管外露長度,防止導管脫落。②保持導管通暢,防止導管扭曲、打折造成導管堵塞。③正確沖管封管,沖管時,采用脈沖式,封管時,采用正壓封管。④準確掌握配伍禁忌,合理安排藥物順序,防止藥物互相作用,堵塞導管[2]。⑤盡量避免從深靜脈置管抽取血標本或輸注全血、濃縮紅細胞、血小板等,防止導管內形成血凝塊或血栓。⑥嚴格無菌操作。按無菌技術更換敷料。夏季更換1次/d,其他2～3次/周。⑦觀察穿刺部位情況,若有皮膚紅腫、觸痛、導管脫出等應及時處理。

2.3 胃管護理 采用三固定:(1)鼻尖部固定:剪一條長4～5cm,寬約1cm的長方形膠布,將其一端兩個角剪去,形成一個半橢圓,固定于患者鼻尖部,另一端沿縱軸平分3份,剪成3條,長3～4cm,將中間一條剪掉,剩下的兩條其中一條先沿胃管縱軸走向粘貼到胃管上,另一條再以環(huán)形纏繞在胃管和前條膠布上。(2)用第二條膠布將胃管固定于面頰部。(3)用第三條膠布將胃管末端固定于患者耳廓上。護理要點:(1)妥善固定,班班交接,查看胃管是否在胃內。(2)每天更換膠布進行固定,確保牢固。(3)及時抽吸胃液和積氣,防止腹脹、惡心嘔吐將胃管嘔出。(4)分散患者注意力,做深呼吸。(5)向患者講解置胃管的重要性,防止其意外拔管。

2.4 十二指腸營養(yǎng)管護理 采用雙固定,分別固定于鼻尖部和面頰部。每天更換膠布,確保牢固。

2.5 腹腔引流管和“T”管護理 (1)妥善固定,防止扭曲、受壓、牽拉。(2)使用大單保護管道?；颊咝g后回病房后,先將大單蓋在身上,再將其雙上肢放在大單上面,然后將被子蓋好。這樣患者在移動雙手時,就不會直接抓到管道,從而對管道起到保護作用。(3)打腹帶時,讓管道從腹帶的松緊帶部分的空隙處出來。班班交接,隨時調整腹帶位置,防止腹帶壓迫,牽拉引流管。

2.6 尿管護理 目前臨床使用的尿管主要是兩腔或三腔的氣囊導尿管。導尿時嚴格無菌操作,固定時根據(jù)型號大小從氣囊注入適量的無菌生理鹽水。留置尿管期間,尿道口擦洗2～3次/d。做膀胱沖洗時,一定要了解各管腔的作用,避免進入氣囊,造成意外脫管。告知患者不能自行拔管,避免尿道損傷。

3 結果

見表1。

表1 2組患者非計劃拔管的例數(shù)統(tǒng)計

4 討論

外科病人所留置的各種管道對其疾病的治療和恢復起著極其重要的作用。因此,做好患者的管道護理尤為重要。各種管道一定要妥善固定,標示明顯,防止扭曲、受壓、堵塞。對煩躁不安者可合理使用鎮(zhèn)靜劑;對不合作、意識障礙的患者給予適當有效的肢體約束;對清醒患者,要告知管道的重要性,讓其積極參與到管道護理中去,防止意外拔管。護理人員在進行常規(guī)操作時要防止導管滑脫,必要時有專人妥善保護導管,操作完畢要將氣管導管及呼吸機管道固定牢靠才可離開[3]。凡有人工氣道者要備好急救藥品和插管導管等搶救器材。另外,醫(yī)務人員粗心、觀察巡視不及時,也是導管滑脫的一個非常重要的原因。因此,護理人員一定要加強責任心,工作細心,密切觀察患者,避免此類事件的發(fā)生。我們在管道護理中,使用的保護性大單和改進的管道固定方法,操作上比較簡單,且效果可靠,值得在臨床上推廣應用。

[1]徐麗華,錢培芬.氣道管理[M]//重癥護理學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:94-100.

[2]張文萍,陳靈芝.深靜脈置管并發(fā)癥護理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2006,27(2):90.

[3]劉明明.預防ICU人工氣道患者非計劃拔管的護理體會[J].黑龍江醫(yī)學,2007,31(6):457.