王東琴

甲狀腺手術(shù)多需采用頸部過伸仰臥位，具體要求肩背部墊高，頭后仰，使下頜、氣管、胸骨盡可能處于同一水平線，以利于術(shù)野充分顯露，便于術(shù)者術(shù)中操作［1］。但這種頸部過伸仰臥位使頸部肌肉處于背動(dòng)拉伸狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間維持該體位使患者極易產(chǎn)生疲勞不適，伴發(fā)甲狀腺手術(shù)體位綜合征，表現(xiàn)為術(shù)中心率加快，血壓升高，呼吸困難，術(shù)后頭暈頸部疼痛，頭暈、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，其發(fā)生率可達(dá)44.6%［2］。為此，我們通過一套甲狀腺手術(shù)術(shù)前體位訓(xùn)練方案，使患者逐漸適應(yīng)頸部過伸體位，減少圍手術(shù)期不適的的效果進(jìn)行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2010年6月在我院行甲狀腺手術(shù)患者84例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫52例、甲狀腺腫瘤32例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42例。入院標(biāo)準(zhǔn):無凝血功能異常、無發(fā)熱感染、頸椎病、偏頭痛、高血壓、甲亢糖尿病及心臟病史者。術(shù)中采用頸叢阻滯麻醉，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均未使用可能引起頭痛、嘔吐等藥物。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)前護(hù)理，不進(jìn)行任何措施，試驗(yàn)組除術(shù)前常規(guī)護(hù)理外，增加術(shù)前體位適應(yīng)性訓(xùn)練方案。(1)訓(xùn)練前宣教:告知患者進(jìn)行術(shù)前本位訓(xùn)練的重要性，體位訓(xùn)練程度影響到手術(shù)的效果和質(zhì)量，并取得患者及其家屬的配合，簽署知情同意書。(2)訓(xùn)練方法:術(shù)前2 d開始，每次訓(xùn)練均在飯后2 h開始，訓(xùn)練2次/d，具體為取仰臥位，用厚薄適宜的墊子墊起肩部，使頸部處于過伸體位，訓(xùn)練時(shí)間以患者最大不能耐受為止，每次訓(xùn)練完給予頸部取墊平臥，頸部按摩。通過訓(xùn)練逐步使耐受患者時(shí)間延長(zhǎng)到手術(shù)所需要時(shí)間［單側(cè)甲狀腺手術(shù)訓(xùn)練到(1～1.5 h)，雙側(cè)甲狀腺手術(shù)可延長(zhǎng)至2 h］。

1.3 觀察指標(biāo) 患者均在頸叢阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，體位均采用術(shù)前訓(xùn)練體位，分別對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行對(duì)照研究。術(shù)中觀察試驗(yàn)組與對(duì)照組患者不適癥狀(心率加快、血壓升高、呼吸困難)及麻醉強(qiáng)化程度。術(shù)后觀察患者48 h內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛程度及惡心嘔吐、頸部疼痛。整個(gè)圍手術(shù)期由甲狀腺病病組專職護(hù)士進(jìn)行全方位護(hù)理同時(shí)并填寫問卷調(diào)查表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中觀察指標(biāo)比較 試驗(yàn)組麻醉機(jī)強(qiáng)化、心率加快、血壓升高、呼吸困難與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組術(shù)中觀察指標(biāo)比較 n=42，例(%)

2.2 術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)不適情況比較 試驗(yàn)組頭暈、頭疼、頸部疼痛、衰心嘔吐發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表 2。

表2 2組患者術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)不適情況比較n=42，例(%)

3 討論

3.1 做好術(shù)前宣教，減少患者緊張 本組病例均為甲狀腺良性疾病，均在頸叢阻滯麻醉下行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，通過甲狀腺疾病組專職護(hù)士匯總，2組患者圍手術(shù)期緊張、焦慮，調(diào)查分析及其原因，80%患者在病房及進(jìn)入手術(shù)室常會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮，如擔(dān)心疾病的愈后、術(shù)前交待的各種的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后切口美容效果，尤其既往無手術(shù)史的患者，上述相關(guān)癥狀，表現(xiàn)尤為突出，術(shù)中的恐懼多為在等待術(shù)中冰凍病理結(jié)果回報(bào)之前，擔(dān)心病理結(jié)果是惡性的，需要醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)患者及其家屬在整個(gè)圍手術(shù)期有著良好的溝通。由于本組病例均為良性腫瘤，當(dāng)術(shù)中通知患者結(jié)果是良性時(shí)，患者常表現(xiàn)出極度喜悅與興奮，使之前緊張與焦慮情緒瞬間得到完全釋放，使得直至手術(shù)完成這一段時(shí)間及整個(gè)術(shù)后，患者始終表現(xiàn)出對(duì)生命的珍惜、健康的向往的信心中。沉浸在本次所患為良性疾病的喜悅之中，能夠較好的耐受術(shù)后各種不適，積極支持術(shù)后醫(yī)護(hù)人員的治療措施。因此，所患甲狀腺良性疾病患者憂懼及焦慮，主要發(fā)生在術(shù)前及術(shù)中冰凍病理出來之前，在此期間內(nèi)，護(hù)理人員需要做好術(shù)前宣教，分析患者緊張?jiān)?，及時(shí)與患者溝通，使患者樹立占勝疾病的信心，減少盲目的焦慮。

3.2 術(shù)前體位訓(xùn)練對(duì)術(shù)中操作的影響 頸叢阻滯麻醉于的甲狀腺手術(shù)病例，術(shù)中神志清楚。本研究以單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺良性占位區(qū)別手術(shù)時(shí)間，單側(cè)甲狀腺手術(shù)需1～1.5 h，雙側(cè)甲狀腺手術(shù)需1.5～2 h。試驗(yàn)組術(shù)前經(jīng)過規(guī)范體位訓(xùn)練后，患者術(shù)中出現(xiàn)心率加快，血壓升高，呼吸困難，麻醉強(qiáng)化率較對(duì)照組降低(P＜0.01)。術(shù)前未經(jīng)過體位訓(xùn)練對(duì)照組術(shù)中患者因無法適應(yīng)該體位，常出現(xiàn)緊張、躁動(dòng)、煩躁等不適癥狀，引起生命體征不穩(wěn)定，需在術(shù)中進(jìn)行麻醉強(qiáng)化。因此，為了使患者術(shù)中能適應(yīng)手術(shù)體位，增強(qiáng)耐受力，使手術(shù)順利進(jìn)行，提高術(shù)中安全，降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，有必要術(shù)前經(jīng)過規(guī)范的頸部體位訓(xùn)練。

3.3 術(shù)前體位訓(xùn)練，預(yù)防或降低術(shù)后不適癥狀的發(fā)生率 患者行甲狀腺手術(shù)后，在術(shù)后48 h內(nèi)常出現(xiàn)頸部疼痛、頭暈、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，可能與以下因素相關(guān)作［3，4］:(1)壓迫頸脊神經(jīng)根，多是由于頸部過伸的手術(shù)體位，使椎間周圍韌帶變形內(nèi)凸而引起壓迫癥，其中壓迫近耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)，可引起頭部疼痛，而膈神經(jīng)受壓動(dòng)引起惡心嘔吐等癥狀。(2)壓迫椎動(dòng)脈，使腦組織處于相對(duì)缺血狀態(tài)，術(shù)后可視頭暈、頭痛、惡心嘔吐等癥狀。(3)承椎周圍組織疲勞損傷，即椎前肌和韌帶較長(zhǎng)時(shí)間處于持續(xù)過動(dòng)體位，可出現(xiàn)疲勞性損傷，術(shù)后常出現(xiàn)頸部疼痛。本研究結(jié)果表明試驗(yàn)組太后頸部疼痛、頭暈、頭痛、惡心嘔吐發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(P＜0.01)，可能是由于術(shù)前未經(jīng)過體位訓(xùn)練對(duì)照組術(shù)中由于生理彎曲突然改變，機(jī)體對(duì)神經(jīng)根受壓、腦組織缺血、肌肉韌帶疲勞損傷，較為敏感，使得術(shù)后極多引起頭暈、頭痛、頸部疾病、嘔吐等癥狀。

3.4 培養(yǎng)與外科細(xì)化相適應(yīng)的專業(yè)化護(hù)理隊(duì)伍 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，外科在二級(jí)學(xué)科基礎(chǔ)上分科，進(jìn)一步細(xì)化為三級(jí)學(xué)科、四級(jí)學(xué)科，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展大勢(shì)所趨，從而護(hù)理專業(yè)技術(shù)也應(yīng)該伴隨外科的細(xì)化而細(xì)化。我院培養(yǎng)的甲狀腺專職護(hù)理隊(duì)伍，具備了甲狀腺疾病圍手術(shù)期一系列規(guī)范的護(hù)理理論與技術(shù)，使保護(hù)患雙方相互促進(jìn)，達(dá)到最佳護(hù)理效果，提高了護(hù)理質(zhì)量。

1 呂冬，李洲成，唐思元.舒適體位在甲狀腺手術(shù)患者中的應(yīng)用.家庭護(hù)士，2008，6:1040.

2 陳濤.甲狀腺術(shù)后頭痛的原因淺析.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2005，12:460-461.

3 林衛(wèi)紅，陳麗莉，周慧芳.對(duì)甲狀腺手術(shù)改進(jìn)體位的觀察與護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，38:216-217.

4 丁飚，馬俊，杜彩萍.術(shù)前體位訓(xùn)練對(duì)降低腔鏡甲狀腺術(shù)后不適的效果觀察.護(hù)理研究，2009，23:2955-2956.