強(qiáng)瑞華 張京碩 盧濱俐

由于嬰兒多以短小手術(shù)為主，且疼痛刺激強(qiáng)，選擇合理的麻醉性鎮(zhèn)痛藥尤為重要。瑞芬太尼作為新型的μ受體激動(dòng)劑已大量應(yīng)用于臨床，但應(yīng)用于嬰兒全麻較少，此研究觀察瑞芬太尼應(yīng)用于嬰兒心血管反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)情況，為臨床合理使用瑞芬太尼提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月至2010年3月在我院行全麻腹部手術(shù)患兒120例，美國(guó)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡3個(gè)月～1歲，手術(shù)種類:腸切除、腸吻合，幽門環(huán)肌切開術(shù)，消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)，臍膨出還納術(shù)，疝囊高位結(jié)扎術(shù)，睪丸引降固定術(shù)等。體重4.2～11 kg，無先天性肝、腎、心血管疾病，隨機(jī)分為瑞芬太尼組(A組)及芬太尼組(B組)，每組60例。2組一般資料有均衡性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg，術(shù)前開放上肢靜脈通路，入室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度(SpO2)。A組靜脈給予瑞芬太尼1.5μg/kg靜脈推注，2 min 后靜脈推注丙泊酚2.5 mg/kg，入睡后靜脈滴注阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg誘導(dǎo)插管，成功后輔以氧-安氟醚維持麻醉，靜脈瑞芬太尼 0.25 ～0.5 μg·kg－1·min－1)持續(xù)輸注，B組靜脈給予芬太尼5 μg/kg靜脈推注，2 min后靜脈推注丙泊酚2.5 mg/kg，入睡后靜脈推注阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg誘導(dǎo)插管，氣管插管成功后輔以氧—安氟醚維持麻醉，靜脈芬太尼0.03 μg·kg－1·min－1持續(xù)輸注。術(shù)中均采用麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，手術(shù)結(jié)束前3 min停止吸入安氟醚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼、芬太尼的輸注。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組麻醉前、誘導(dǎo)期、插管后的心率、血壓變化;(2)術(shù)畢停藥后患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間;(3)術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 麻醉誘導(dǎo)及插管時(shí)心血管反應(yīng)情況 A組插管后1 min SBP、DBP、HR與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組SBP、HR與插管前1 min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組麻醉誘導(dǎo)及插管時(shí)心血管反應(yīng)n=60，

表1 2組麻醉誘導(dǎo)及插管時(shí)心血管反應(yīng)n=60，

注:與B組比較，*P＜0.05;與插管前比較，#P＜0.05

組別插管前插管后基礎(chǔ)值SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)1 min SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)1 min SBP(mm Hg)DBP(mm Hg) HR(次/min)A組 77±10 51±8 122±12 65±8 48±5 87±11 68±6* 46±3* 90±9*B組 78±9 52±7 120±13 66±7 48±4 88±12 80±10# 50±8 125±12#

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 2組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、惡心、嘔吐發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間A組要快于B組(P＜0.05)，術(shù)中煩躁A組要多于B組(P＜0.05)。見表 2。

3 討論

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況 n=60

由于患兒重要臟器系統(tǒng)發(fā)育不成熟，尤其呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，氣管內(nèi)徑小，肺表面活性物質(zhì)少，肺泡發(fā)育差，功能余氣量小，呼吸儲(chǔ)備差［1］。嬰兒在全麻后呼吸道梗阻的發(fā)生率極高，這常與其解剖特點(diǎn)和麻醉藥的殘余作用有關(guān)。應(yīng)用短效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可顯著縮短嬰兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并提高患兒的清醒程度，降低呼吸道的合并癥。小兒的痛閾較低，對(duì)疼痛敏感性強(qiáng)，大腦控制能力差，對(duì)疼痛的反應(yīng)強(qiáng)烈。因此，對(duì)嬰兒手術(shù)必須做到術(shù)中穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，術(shù)后能夠提供足夠的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而才能提高手術(shù)的麻醉安全性。由于瑞芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的1.5～3倍，是新合成的超短時(shí)效的μ阿片受體激動(dòng)藥，具有起效快，半衰期短的特點(diǎn)，有研究示新生兒和小兒瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)特征與成人相似［2］。對(duì)呼吸循環(huán)影響輕，代謝迅速，蘇醒快，劑量易控制等特點(diǎn)，能有效抑制傷害性刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)變化［3］，是一種較為理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。瑞芬太尼主要經(jīng)組織和血漿非特異性酯酶水解代謝，且不依賴于肝腎功能，具有安全、高效、蘇醒迅速、不蓄積等特點(diǎn)。且呈劑量依賴性降低血壓和心率，能有效抑制氣管插管和手術(shù)刺激引起的心血管反應(yīng)，以及維持麻醉中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定要比芬太尼更有效［4］。瑞芬太尼在嬰幼兒應(yīng)用起效更快速，單次注射后達(dá)峰濃度時(shí)間為1.5 s［5］。因此可以縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間降低返流誤吸的發(fā)生率。芬太尼組插管后心率、血壓增加，而瑞芬太尼組則較穩(wěn)定，瑞芬太尼組麻醉結(jié)束后，自主呼吸恢復(fù)較快，蘇醒完全、拔管時(shí)間短，但蘇醒期患兒躁動(dòng)明顯多于芬太尼組，因?yàn)槿鸱姨嵬Ｋ幒蟀胨テ诙?，血藥濃度很快下降所致?；純阂蛱弁炊陝?dòng)。因此，在臨床上使用瑞芬太尼麻醉時(shí)應(yīng)注意術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，減少患兒疼痛。

綜上所述，瑞芬太尼麻醉可有效抑制患兒氣管插管和手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)，使之更加平穩(wěn)，使患兒術(shù)后蘇醒早、自主呼吸恢復(fù)快，無呼吸抑制等危險(xiǎn)，與傳統(tǒng)相比，它是一種更加安全有效的麻醉方法。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1413-1417.

2 曾因明，鄧小明主編.麻醉學(xué)新進(jìn)展.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.77-78.

3 郭向陽(yáng)，易杰，葉鐵虎，等.瑞芬太尼用于術(shù)中麻醉.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，26:66-69.

4 張燕，李翃斌，胡佳燕，等.瑞芬太尼與芬太尼在胸腔鏡手術(shù)中的麻醉效果比較.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17:2367.

5 裴芩，張桂華，李坤.瑞芬太尼丙泊酚用于嬰幼兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的麻醉體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4:176-177.