張繼剛 李柱 王秋楓 江彬彬 楊維玲

尖銳濕疣(CA)是由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的常見(jiàn)的性傳播疾病，臨床上治療方法很多，但這些治療多數(shù)僅能去除肉眼所見(jiàn)疣體，治療后復(fù)發(fā)率高，常需反復(fù)治療，如何降低CA的復(fù)發(fā)率是臨床治療的關(guān)鍵［1］。5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(ALA-PDT)是近年來(lái)用于治療CA的一種新療法，具有治愈率高、復(fù)發(fā)率低、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，但祛除較大疣體常需多次治療［2］。CO2激光在祛除疣體方面具有自身優(yōu)勢(shì)，但復(fù)發(fā)率較高［3］。我們應(yīng)用CO2激光祛除疣體后，應(yīng)用ALA-PDT療法預(yù)防復(fù)發(fā)，并與外用α-2b干擾素凝膠預(yù)防復(fù)發(fā)的效果進(jìn)行對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2009年7月在第二炮兵總醫(yī)院皮膚科就診的CA患者78例，所有患者按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生防疫司《性病防治手冊(cè)》有關(guān)CA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］確診，并經(jīng)5%醋酸白試驗(yàn)證實(shí)，年齡18～65歲，性別不限。所有患者就診前4周內(nèi)未接受過(guò)系統(tǒng)或局部抗病毒藥物治療，并排除妊娠及哺乳期女性、嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、自身免疫性疾病或并發(fā)其他性傳播疾病患者。隨機(jī)分成CO2激光治療組(A組)26例，男16例，女10例;年齡19～65歲，平均年齡36.2歲;病程1～12個(gè)月，平均病程2.5個(gè)月。CO2激光聯(lián)合干擾素凝膠組(B組)26例，男15例，女11例;年齡18～62歲，平均年齡38.6歲;病程1～14個(gè)月，平均病程2.8個(gè)月。CO2激光聯(lián)合光動(dòng)力組26例(C組)，男14例，女12例;年齡21～62歲，平均年齡34.8歲，病程1～18個(gè)月，平均病程3.4個(gè)月。3組年齡、性別比、病程、文化水平及職業(yè)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與藥物:CO2激光儀(上海醫(yī)用激光儀器廠);XD-635AB型光動(dòng)力激光治療儀(上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司開(kāi)發(fā)監(jiān)制，桂林市興達(dá)光電醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，波長(zhǎng)(635±3)nm;鹽酸5-氨基酮戊酸散(ALA，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn));重組人α-2b干擾素凝膠(商品名尤靖安，合肥兆峰科大藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。

1.2.2 治療方法:A組CO2激光治療:皮損常規(guī)消毒，皮損基底部采用利多卡因局部麻醉，CO2激光對(duì)所有皮損逐個(gè)進(jìn)行汽化，包括疣體周圍2 mm以內(nèi)的組織。B組CO2激光祛除疣體，傷口愈合后，外用重組人α-2b干擾素凝膠，4次/d，連續(xù)應(yīng)用8周。C組CO2激光祛除疣體后即采用ALA-PDT治療:新鮮配制的20%5-氨基酮戊酸霜涂于皮損及其周圍0.5 cm以內(nèi)的皮膚及黏膜上，封包3 h后用He-Ne激光(艾拉-光動(dòng)力治療儀)照射，輸出波長(zhǎng)為(635±3)nm;輸出功率100 mW。根據(jù)光斑面積大小計(jì)算所需照射時(shí)間，使照射總能量達(dá)100 mJ/cm2，每周治療1次，共2次。

1.3 觀察指標(biāo) 前2個(gè)月每2周復(fù)診1次，以后每月復(fù)診1次，共6個(gè)月。觀察治療前后及隨訪時(shí)疣體發(fā)生的部位、數(shù)目、形態(tài)和大小，記錄復(fù)發(fā)情況及用藥后局部和全身不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 激光創(chuàng)面愈合后即進(jìn)行療效判斷。痊愈為治療后疣體完全消退，6個(gè)月內(nèi)無(wú)新疣體出現(xiàn)。復(fù)發(fā)為治療后疣體完全消退，無(wú)再接觸史，6個(gè)月內(nèi)原疣體及周圍2 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)新的疣體。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入組78例患者中，男45例，女33例;實(shí)際完成72例，其中A組25例，B組23例，C組24例。治療中失訪6例，其中A組失訪1例，B組失訪3例，C組失訪2例。完成者年齡19～65歲，平均年齡36.6歲;病程1～15個(gè)月，平均2.9個(gè)月;皮損分布于冠狀溝、肛周、尿道口、外陰。3組性別比、年齡、病程、皮損大小等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 療效分析 A、B組與C組比較，復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 不同方法治療CA復(fù)發(fā)率比較

2.3 不良反應(yīng)分析 CO2激光治療后所有患者局部出現(xiàn)潰瘍，伴有糜爛、滲出、疼痛，約7～10 d創(chuàng)面愈合。B組創(chuàng)面愈合后給予α-2b干擾素凝膠，出現(xiàn)瘙癢、刺痛、紅斑等局部刺激癥狀5例，不良反應(yīng)發(fā)生率21.7%。C組ALA-PDT治療后，CO2激光治療創(chuàng)面的紅腫、滲出加重3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，但對(duì)創(chuàng)面的愈合時(shí)間無(wú)明顯影響。所有不良反應(yīng)均為局部刺激癥狀，程度多為輕、中度，濕敷等對(duì)癥處理后不影響繼續(xù)治療，各組均未見(jiàn)明顯的系統(tǒng)不良反應(yīng)。

3 討論

CA是由HPV感染引起的常見(jiàn)性傳播疾病，病理改變是表皮乳頭瘤樣增生或假上皮瘤樣增生，棘層肥厚，角質(zhì)形成細(xì)胞增生活躍，有核分裂現(xiàn)象［5］。治療方法包括激光、電灼、冷凍等物理治療和局部外用藥物等化學(xué)治療，均難以解決高復(fù)發(fā)率問(wèn)題，CA復(fù)發(fā)主要與亞臨床病灶及HPV潛伏感染有關(guān)［6］。

CO2激光是通過(guò)瞬間高溫氣化而快速清除肉眼可見(jiàn)疣體，具有術(shù)中視野好、準(zhǔn)確性高、出血少、創(chuàng)面愈合快等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上廣泛使用的CA治療方法之一。但單純CO2激光治療無(wú)法進(jìn)一步擴(kuò)大治療范圍，常不能徹底清除HPV感染灶，這也是CO2激光治療后高復(fù)發(fā)率的主要原因。臨床上曾嘗試多種方法用以降低CO2激光治療后的復(fù)發(fā)率，如系統(tǒng)應(yīng)用干擾素等免疫調(diào)節(jié)劑，局部應(yīng)用α-2b干擾素凝膠、咪喹莫特乳膏等，但由于治療周期長(zhǎng)以及不良反應(yīng)等原因，難以達(dá)到我們期望的效果［7］。因此，臨床上尋找一種療效好、不良反應(yīng)小、治療周期短、復(fù)發(fā)率低的治療方法顯得至關(guān)重要。

1999年11月美國(guó)食品藥品管理局(FDA)正式批準(zhǔn)ALAPDT用于治療日光性角化病，同年，ALA-PDT被用于治療CA。ALA是體內(nèi)血紅蛋白合成過(guò)程的前體物，它能靶向性地富集于增生明顯、代謝狀態(tài)高細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞或生長(zhǎng)旺盛的細(xì)胞選擇性吸收ALA，并在細(xì)胞中轉(zhuǎn)化為內(nèi)源性原卟啉Ⅸ等卟啉類物質(zhì)，在635 nm的紅光照射下能產(chǎn)生活性單態(tài)氧，從而選擇性殺死增生活躍的細(xì)胞。正常組織極少吸收ALA，因此不引起正常組織的損傷［8］。HPV感染上皮處于增生活躍的狀態(tài)，ALA光動(dòng)力診斷除不僅可以發(fā)現(xiàn)臨床肉眼可見(jiàn)的疣體，還可發(fā)現(xiàn)HPV亞臨床感染和潛伏感染部位的存在，因此治療時(shí)可選擇性破壞亞臨床感染和潛伏感染狀態(tài)的CA上皮細(xì)胞，這也是ALA治療CA復(fù)發(fā)率較低的原因［9］。

ALA-PDT治療CA具有簡(jiǎn)單、安全、復(fù)發(fā)率低、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，目前已作為治療尿道CA的首選方法［10］。但對(duì)于疣體較大者或表皮增生明顯而至疣體表面粗糙者，單用ALA-PDT治療效果并不理想，可能與藥物吸收不良有關(guān)，常需多次治療，療程長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴。聯(lián)合治療是一種更好的選擇。利用CO2激光在一次性祛除疣體的優(yōu)勢(shì)和ALA-PDT對(duì)亞臨床感染病灶的治療作用，先用CO2激光祛除疣體，再用ALA-PDT降低復(fù)發(fā)率是理論上可行的聯(lián)合治療方案，研究表明，CO2激聯(lián)合ALAPDT治療的復(fù)發(fā)率(12.5%)明顯低于單用 CO2激光治療(64.0%)和CO2激光聯(lián)合應(yīng)用α-2b干擾素凝膠治療的復(fù)發(fā)率(39.1%)。此種聯(lián)合治療方案不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者耐受性好，能夠減少ALA-PDT治療次數(shù)，縮短治療周期，降低治療費(fèi)用。因此，ALA-PDT聯(lián)合CO2激光治療CA可充分利用兩種治療方法的優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)便易行，安全有效。

1 秦倩倩，朱吳，張麗芬，等.2003年全國(guó)性病流行病學(xué)分析.疾病監(jiān)測(cè)，2004，19:381-383.

2 張文萍，施偉民，梅興宇.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法聯(lián)合CO2激光治療復(fù)發(fā)性尖銳濕疣療效觀察.臨床皮膚科雜志，2009，38:678-679.

3 王麗霞.CO2激光與藥物結(jié)合治療尖銳濕疣.河北醫(yī)藥，2010，32:606.

4 葉干運(yùn)主編.性病防治手冊(cè).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1993.57.

5 張學(xué)軍主編.皮膚性病學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.221.

6 Ferenczy A，Mitao M，Nagai N，et al.Latent papillomavirus and recurring genital wans.N En J Med，1985，313:784-788.

7 張繼剛，楊維玲，王玉真，等.咪喹莫特乳膏和α-2b干擾素凝膠預(yù)防尖銳濕疣復(fù)發(fā)療效觀察.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2008，24:826.

8 Stefanaki IM，Georgiou S，Themelis GC，et al.In vivo fluorescence kinetics and photodynam ic therapy in condylomata acuminata.Br J Dermatol，2003，149:972-976.

9 王秀麗，王宏偉，張玲琳，等.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力在尖銳濕疣診斷中的應(yīng)用.中華皮膚科雜志，2008，41:296-300.

10 Wang XL，Wang HW，Wang HS，et al.Topical 5-aminolaevulinic Acidphotody-namic therapy for the treatment of urethral condylomata aeuminata.Br J Dennatol，2004，151:880-885.