楊 超 張 川 張俊輝 葉運(yùn)莉 劉 婭

（1 瀘州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系，四川 瀘州646000；2 四川大學(xué)附四院，四川 成都 610041）

近年來，醫(yī)療費(fèi)用的上漲已成為人們議論的熱門話題[1]。2007年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府、社會(huì)、個(gè)人三方面在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占的比例分別為20.3%、34.5%和45.2%，個(gè)人現(xiàn)金支出占到了衛(wèi)生總費(fèi)用的近一半[2]，而同期OECD（世界經(jīng)濟(jì)合作組織）國家個(gè)人現(xiàn)金支出只占到衛(wèi)生總費(fèi)用的20%[3,4]?？梢姡覈用竦尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大高于世界平均水平，更落后于世界發(fā)達(dá)國家。居民的醫(yī)療費(fèi)用中，住院費(fèi)用往往數(shù)額巨大，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。西部地區(qū)整體經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，人均收入低于全國平均水平，但是，住院服務(wù)的價(jià)格并不和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平成正比，當(dāng)前的住院服務(wù)市場(chǎng)仍然是壟斷性的賣方市場(chǎng)，高額的住院費(fèi)用與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平極不相稱[5]。因此，有必要對(duì)西部城市居民住院費(fèi)用的家庭負(fù)擔(dān)進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2008年6月開展的西部地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查涉及西部10省、600個(gè)居委會(huì)，共調(diào)查樣本19828戶，共收集到住院患者3008例，經(jīng)數(shù)據(jù)整理、邏輯查錯(cuò)后剩余有效樣本2916人。

表1 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者住院費(fèi)用及家庭負(fù)擔(dān)

1.2 方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0以及MLWIN2.0等統(tǒng)計(jì)軟件，主要采用方差分析、卡方檢驗(yàn)以及多水平logistic回歸模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究中住院患者共計(jì)2916人，其中男性1218人占41.8%，女性1698人占58.2%?；颊咧袧h族2471人占85.1%，少數(shù)民族433人占14.9%；中學(xué)文化及以下者2496人占85.6%，大專及以上文化者419人，占14.4%?；颊吖舶l(fā)生住院費(fèi)用1999萬余元，平均住院費(fèi)用6855元。發(fā)生過重住院負(fù)擔(dān)者共計(jì)950人，占患者總數(shù)的32.6%。

2.2 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用及負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀

四個(gè)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者住院費(fèi)用（編秩后）經(jīng)方差分析，差異總體上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=163.241，P＜0.001），綜合兩兩比較結(jié)果，住院費(fèi)用隨著患者住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的升高而升高（社區(qū)-縣級(jí)-市/地級(jí)-省級(jí)）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者發(fā)生過重負(fù)擔(dān)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=70.119，P＜0.001），綜合兩兩比較（α=0.006）結(jié)果，過重負(fù)擔(dān)發(fā)生率隨患者住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的升高而升高（社區(qū)-縣級(jí)，市/地級(jí)-省級(jí)）。見表1。

2.3 多水平logistic 回歸模型分析

經(jīng)單因素分析，對(duì)住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)有影響的因素還有省份、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、年齡、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)療保障、有無慢性病、住院次數(shù)、是否手術(shù)、住院天數(shù)等。將以上因素與住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別一起納入多水平模型，結(jié)果見表2?？梢?，影響過重住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)發(fā)生的因素包括：醫(yī)療保障形式、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、是否患有慢性病、住院次數(shù)、住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、住院天數(shù)以及是否手術(shù)。

3 討 論

本文參照歐盟災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)，并綜合考慮我國國情后，將發(fā)生過重住院負(fù)擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)定為家庭負(fù)擔(dān)比例（自付住院費(fèi)用占家庭年收入的比例）超過家庭總收入的20%。研究發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)致居民發(fā)生過重住院負(fù)擔(dān)的因素主要是家庭經(jīng)濟(jì)狀況、住院服務(wù)的利用情況以及擁有的醫(yī)療保障形式三個(gè)方面，即發(fā)生住院費(fèi)用時(shí)涉及的醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療服務(wù)的使用方以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償方。另外，居民的文化程度和是否患有慢性病也影響到過重住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)的發(fā)生。

在住院服務(wù)的利用上，唯有住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別是患者可以選擇的。從文中可以看到，到社區(qū)住院的人數(shù)僅占8.8%，發(fā)生的住院費(fèi)用僅占3%，大量患者流向高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是造成患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約有6萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，僅占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的3.5%，遠(yuǎn)低于國際上30%～60%的平均水平，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員高級(jí)職稱人員不足4%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)、設(shè)備力量薄弱，多數(shù)患者難以對(duì)其信任，這是患者都涌向大醫(yī)院的主要原因。2010年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，提出我國將在3年內(nèi)培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生，到2020年，全科醫(yī)生數(shù)目達(dá)到30萬名。隨著《規(guī)劃》貫徹實(shí)施，越來越多優(yōu)秀的全科醫(yī)生走向基層，在三級(jí)轉(zhuǎn)診制度的引導(dǎo)下，把更多普通患者留在社區(qū)，城鎮(zhèn)居民住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重這一情況將逐步得到改善。與此同時(shí)，有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以開展健康教育，轉(zhuǎn)變社區(qū)居民對(duì)醫(yī)院的不信任態(tài)度。

表2 患者家庭住院負(fù)擔(dān)兩水平logistic方差成分模型

相當(dāng)一部分居民沒有醫(yī)療保障或醫(yī)療保障程度很低，這也是導(dǎo)致患者發(fā)生過重住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要原因。調(diào)查前后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保剛剛試點(diǎn)不久，覆蓋面還不高，保障力度也還有待提高，我國城市中保障能力較強(qiáng)的醫(yī)保制度主要為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療。近兩年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在覆蓋面和保障額度兩方面都得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，越來越多的城市無醫(yī)保居民被納入進(jìn)居民醫(yī)保的保障范圍，相信隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的發(fā)展、完善，可以在一定程度上減輕住院患者的家庭負(fù)擔(dān)。除此以外，完善農(nóng)民工的異地就醫(yī)結(jié)算制度，將城市農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的范圍，這些措施都可在一定程度上降低農(nóng)民工發(fā)生過重住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 徐凌中.經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期醫(yī)院生產(chǎn)率研究[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2002.

[2] 衛(wèi)生總費(fèi)用表.中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局[R].2007.

[3] Out-of-pocket and private health insurance spending as share of total expenditure on health,OECD countries,2005,OECD Health Data 2007[R].2007.

[4] Ku L,Broaddus M.Out-Of-Pocker Medical Expenses For Medicaid Beneficiaries Are Substantial And Growing.Center on budget and Policy Priorities[R].2005.

[5] 衛(wèi)生部.2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況[R] 2009.