賈榮娣王美琴

（1 江蘇大學附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2 鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局，江蘇 鎮(zhèn)江 212028）

2010年某院外科清潔手術預防性應用抗菌藥物調查分析

賈榮娣1王美琴2

（1 江蘇大學附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2 鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局，江蘇 鎮(zhèn)江 212028）

目的評估Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的合理性，為規(guī)范圍術期用藥提供參考。方法根據2010年抽查的240例Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的應用情況，進行合理性分析。結果外科清潔手術預防性應用抗菌藥物，存在高應用率、使用時間長、用法不規(guī)范等問題。結論需進一步加大監(jiān)管力度，規(guī)范管理。

Ⅰ類切口手術；抗菌藥物；調查分析

抗菌藥物的合理應用是目前醫(yī)院合理用藥管理的重點。2004年衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》至今，圍手術期預防性應用抗菌藥物不合理現象仍然普遍存在。衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱38號文件）重申要嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。今年，《抗菌藥物臨床應用管理草案》對指導合理應用抗菌藥物提出了更加具體的要求。為了解我院清潔切口手術的抗菌藥物應用情況，筆者對我院2010年抽查的240例Ⅰ類切口手術的圍術期預防用藥進行合理性評估，為規(guī)范圍術期用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院2010年1至12月接受Ⅰ類切口手術的240例患者病例資料，剔除術后感染病歷。具體見表1（注：高危因素包括年齡＞70歲、糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫缺陷、手術時間＞3h、應用植入物、涉及重要臟器等）。

表1 我院2010年Ⅰ類切口手術患者病例資料

1.2 方法

查閱病歷，填寫衛(wèi)生部監(jiān)測網“手術病人抗菌藥物使用情況調查表”，將患者一般信息信息（科室、住院號、姓名、性別、年齡、體質量、入出院日期、住院時間、診斷、肝腎功能）、手術信息（手術名稱、手術日期、手術持續(xù)時間、切口愈合情況）、抗菌藥物使用及術后情況逐項填入調查表，錄入計算機，應用Excel進行數據統計、分析。

1.3 評價的標準

參照有關規(guī)定[1-3]，并結合我院實際情況，制定具體評價指標與合理性評價標準，判斷抗菌藥物預防使用合理性。評價內容包括：適應證、藥物選擇、給藥時機、用藥持續(xù)時間、用量與給藥頻次、用藥途徑、術中追加、溶媒選擇、聯合用藥、更換藥物等。具體見表2

表2 Ⅰ類切口圍手術期應用抗菌藥物合理性評價表

2 結 果

2.1 一般資料

總病例數240例，其中男性125例，女性115例，平均年齡3～78歲，平均住院時間10.31d。所有病例手術愈合結果均為甲級，預防結果較好，未出現繼發(fā)感染。

2.2 抗菌藥物使用率

本次調查的Ⅰ類切口清潔手術，212例應用抗菌藥物，應用率達為88.33%。

2.3 抗菌藥物應用時機、療程統計

見表3。

表3 圍手術期抗菌藥物使用時間分布(例數)

2.4 抗菌藥物應用種類與頻次統計

參考《新編藥物學》[4]中的藥品分類方法，將本次調查所應用的抗菌藥物共分為6類15種?？咕幬镱A防應用共320例次，居首位是頭孢菌素類252例次（78.75%），用藥應用頻次列前10位的藥品統計見表4。

2.5 不合理用藥的表現形式

根據評價標準，對圍術期預防用抗菌藥物的合理性進行評價，240份病例中，無適應證用藥138例，占57.50%；不合理用藥共發(fā)生417例次，具體見表5。

3 討 論

表4 應用頻次列前10位的藥品統計

表5 不合理用藥的表現形式及構成比（%）

3.1 抗菌藥物應用率過高

清潔手術手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。在注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作下，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、時間長、污染機會增加。②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等。③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等。④高齡、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。240例Ⅰ類切口清潔手術，預防用藥212例，應用率達88.33%，高于衛(wèi)生部的抗菌藥物使用率應＜50%的要求。與2011年4月衛(wèi)生部頒發(fā)《抗菌藥物臨床應用管理辦法（草案）》要求的Ⅰ類切口手術預防用藥使用率≤30.00%目標差距太大。用藥指征把握過寬，不僅增加了患者經濟負擔，同時也容易導致細菌耐藥的發(fā)生。28份Ⅰ類切口清潔手術圍手術期未使用任何抗菌藥物，術后恢復良好，說明“不預防用抗菌藥物容易切口感染”的觀念是不正確的。臨床應根據《原則》精神擯棄過分依賴抗生素的經驗用藥，嚴格根據預防用藥指征用藥。

3.2 預防應用抗菌藥物的最佳時機大多合理，但療程較長

預防用抗菌藥物首次給藥在術前0.5～2h內或麻醉開始時，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。從表3中可見，本次調查的病例中大多首次用藥在術前0.5～2h內，對給藥時機把握較準確，但仍有29例未在最佳預防用藥時間內給藥。術前開始用藥時間過長，難以保證手術傷口暴露時的有效濃度；術后用藥錯過了用藥的最佳時機，難以達到預防感染的目的。手術預防用抗菌藥物一般應短程應用，對一般的擇期手術，預防用藥24h即已足夠，個別情況可延長至48h。但本次調查的清潔手術預防用藥時間的平均用藥時間為5.3d（不包括序貫口服的療程）。大量的研究證明，術后繼續(xù)用藥數次或數天并不能降低手術后感染率，反而會增加細菌耐藥的可能，造成醫(yī)療資源不必要的浪費。

3.3 抗菌藥物選擇有待進一步規(guī)范

根據相關文件的選藥原則，Ⅰ類切口預防圍手術期感染應針對金黃色葡萄球菌選擇療效確切、不良反應少及價格相對低廉的品種。我院預防性應用抗菌藥物以頭孢菌素類為主。表4顯示，本次抽查的病例大多數選用了一、二代頭孢菌素，但主要以新、貴品種為主，不能排除醫(yī)務人員的利益行為驅使。因此，在用藥品種的選擇還有待進一步規(guī)范。在神經外科清潔手術中，正常腦膜條件下，大多抗菌藥物不能通過血腦屏障，因此，宜選用易透過血腦屏障的藥物?？肆置顾赜捎诓荒芡高^血腦屏障[5]，不宜作為腦外科預防用藥。腹外疝和甲狀腺手術主要致病菌為金葡菌，氨曲南為單環(huán)β-內酰胺類，由于氨曲南僅對革蘭陰性需氧菌有效，對革蘭陽性 菌無效，因此用于預防以上Ⅰ類切口手術感染無效。

3.4 用法用量使用不規(guī)范

頭孢菌素、青霉素和其他細胞壁活性藥物屬時間依賴型抗菌藥物，殺菌活性并不取決于血藥濃度的峰值，而是取決于血藥濃度超過最小抑菌濃度（MIC）的的持續(xù)時間。因此可采用小劑量、短間隔（即一日多次）的給藥方法。本次調查發(fā)現，我院醫(yī)囑使用頻次大多符合規(guī)定，但使用過程不規(guī)范，部分醫(yī)囑盡管Bid給藥，但間隔時間僅1～2h，無法保證最低抑菌濃度的持續(xù)時間，與每日給藥一次幾乎無實質區(qū)別。規(guī)范用藥行為的同時，應加強護理人員合理使用抗菌藥物知識宣教。

3.5 給藥途徑問題

抗菌藥物的預防給藥途徑一般認為采用靜脈給藥效果較好，我院外科幾乎均采用抗菌藥物加入生理鹽水或葡萄糖中靜脈滴注給藥的方式。目前，國內或國際上尚沒有一個統一的眼科手術預防應用抗菌藥物指南。由于多數抗生素對眼的穿透性有限，全身用藥只有?-內酰胺類藥物和喹諾酮類藥物有一定的穿透能力，所以不是眼科預防用藥的重點。眼科Ⅰ類切口手術，屬于清潔切口，適當的局部用藥可以減少眼睛微環(huán)境的細菌數量，使手術時進入切口和眼內的細菌達到最少，起到預防術后感染的目的。外眼手術很少發(fā)生術后感染，只需要標準的術前消毒和鋪巾即可，很少預防性應用抗生素，但如果有高危因素比如手術時間較長、手術有大量壞死組織等情況也可酌情應用[6]。我院調查的24例眼科手術，全部長時間靜脈使用抗菌藥物，有的患者多種眼液同時使用，術后聯用眼液情況較為混亂。

4 結 論

調查表明，我院圍術期抗菌藥物使用率仍居高不下，術后預防使用時間過長，主要原因是外科醫(yī)生對醫(yī)院消毒技術、手術過程、無菌操作存在種種顧慮，害怕出現醫(yī)療糾紛。在用藥過程中仍存在很多不規(guī)范之處，醫(yī)院應加強對合理應用抗菌藥物的宣傳和督察，正確引導圍術期抗菌藥物向合理化發(fā)展，以減少細菌耐藥的產生及衛(wèi)生資源的浪費。

[1]衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.《抗菌藥物臨床應用指導原則》[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(簡稱衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文件)[S].2009.

[3]中華醫(yī)學會外科學分會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

[4]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].16版 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[5]應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案) Ⅻ-神經外科感染的防治[J].中華外科雜志2004,42(13):823-825.

[6]Spaeth GL著,謝立信譯.眼科手術學-理論與實踐[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:26.

R978.1

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1671-8194（2011）23-0275-03