毛青英 浙江省衢州市第三醫(yī)院

諸葛毅 浙江衢州職業(yè)技術學院醫(yī)學系

周一平 浙江省衢州市人民醫(yī)院

跌倒是指患者身體的任何部位（不包括雙腳）意外地觸及地面[1]。跌倒作為老年患者病情加重和造成死亡的主要因素，經(jīng)常導致永久性活動度喪失已得到公認。據(jù)統(tǒng)計，在美國每年老年人因跌倒而造成的經(jīng)濟損失大約是200億美元。在老年人照顧性醫(yī)療機構里，老年人跌倒的數(shù)量尤其高發(fā)，特別是在老年醫(yī)學診所[2]。老年跌倒所致?lián)p傷，不僅增加了患者的痛苦，同時影響了治療與護理工作，還可能成為醫(yī)療護理糾紛的誘因。老年跌倒問題越來越多地成為臨床護理工作關注的熱點，從不同的測定角度評估老年人跌倒的潛在因素成為重點研究內容。我們在老年患者入院時，應用跌倒風險評估量表對老年患者跌倒風險的相關因素進行評估、觀察和分析，采取積極的護理防范措施，有效防止住院老年患者跌倒的發(fā)生。以下是我們的實際做法。

對象與方法

對象 衢州市第三醫(yī)院老年科與衢州市人民醫(yī)院心血管內科從2009年7月到2010年6月，收住的老年患者224例，其中男140例，女84例，年齡60～93歲，平均（73.3±7.8）歲。住院老年患者的疾病種類有：冠心病104例，老年癡呆癥39例，腦梗塞27例，高血壓病25例，心肌疾病15例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺病5例，震顫麻痹綜合征2例。

老年患者入院時跌倒風險評估方法根據(jù)國外Tinetti等1990年設計的老年跌倒風險評估量表[3]與國內的修訂跌倒風險評估量表作為臨床測評工具[4]。跌倒風險評估量表包括14項條目，通過對老年人室內日常活動9項：更衣、準備簡單的飯菜、沐浴、從椅子上起坐、上床與下床、應門或接電話、在房間里走動、伸手到箱子或抽屜里拿東西、做輕體力家務活。室外活動5項：簡單的購物、乘坐公共交通工具、過馬路、做輕體力園藝或晾曬衣服、上下樓梯。評估在實施14 項活動時不跌倒的信心，進行定量分析。每個項目0～10分，共11個等級。0分：完全不能；5分：一般；10分：良好。各項分數(shù)的累計平均分為最后得分。整個量表的填寫時間為5～10 分鐘。了解既往跌倒史，分析跌倒風險與相關因素，表格記錄。量表測評人員由本科室3名在職護師、6名實習護士組成，通過統(tǒng)一評估方法，預先調查確認其對量表的理解的一致性。為使老年入院患者對測評量表內容的正確理解，測評前介紹量表的使用目的和填寫要求。

表1 有跌倒史老年組與無跌倒史老年組的跌倒風險評估得分的差異

表2 有1次跌倒史老年組與有2次或2次以上跌倒史老年組的跌倒風險評估得分的差異

老年患者住院期間預防跌倒的護理措施與方法 加強護理人員工作責任心和安全教育，定期組織安全分析會，分析原因，提出整改。合理安排夜班人力，安排有一定臨床經(jīng)驗的護士當班。加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)不安全因素，予以糾正。對跌倒事件執(zhí)行逐級報告制度和跌倒應急預案，將病人的損害減至最低。并通過持續(xù)質量改進辦法進行管理，以減少跌倒的發(fā)生。責任護士宣教保護措施到位，將跌倒的危險因素告之家屬，陪護知情簽字，并做好記錄在交班會上作好交接班，對跌倒危險病人重點護理。加強住院環(huán)境安全的護理防范措施，在病房醒目處張貼《預防跌倒溫馨提示》警示標識。老年病房采取半封閉式管理優(yōu)于開放式管理，可防止病人擅自外出發(fā)生跌倒。

統(tǒng)計學處理 先將數(shù)據(jù)輸入Excel電子表格，進行數(shù)據(jù)的篩選和預處理，然后將數(shù)據(jù)轉錄到SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包中，進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗呈正態(tài)分布的兩組間均數(shù)的比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

結果

老年患者入院時有跌倒史老年組與無跌倒史老年組的跌倒風險評估的比較 入院老年患者224例中，既往有跌倒史的89例，為觀察組，以既往無跌倒史的老年入院患者135例為對照組，比較跌倒風險評估得分。有跌倒史老年組89例，項目平均得分4.96±3.33，無跌倒史老年組135例，項目平均得分8.16±2.09，P＜0.01，后者平均年齡小于前者。測評結果見表1。

老年患者入院時有不同次數(shù)跌倒史老年組的跌倒風險評估的比較 以既往有1次跌倒史的老年入院患者為觀察組，以既往有2次或2次以上跌倒史的老年入院患者為對照組，比較跌倒風險評估得分。有1次跌倒史老年組58例，項目平均得分5.88±3.04，有2次或2次以上跌倒史老年組31例，項目平均得分3.22±3.19，P＜0.01，后者平均年齡大于前者。測評結果見表2。

老年患者入院前跌倒事件的后果 跌倒后出現(xiàn)損傷者共31例，其中軟組織損傷發(fā)生率最高，為22例，占損傷者的70.97%，其次為骨折，8例，占損傷者的25.8%，另有腦部損傷1例。

老年患者入院前跌倒事件發(fā)生地點的回顧 82例跌倒發(fā)生在室內（92%），其中46例在房間，36例在衛(wèi)生間；7例發(fā)生在室外（8%）。跌倒者中71例（約80%）無陪護者在場，在患者獨處時發(fā)生。

老年患者住院期間跌倒的防護效果在采取積極的防范老年患者跌倒的護理措施，通過持續(xù)質量改進管理辦法，發(fā)生跌倒的情況較往年明顯減少，在入院老年患者224例中，仍有5例發(fā)生跌倒，其中3例輕微軟組織挫傷，另2例無明顯軟組織挫傷。

討論

老年患者易發(fā)生跌倒的相關因素 老年患者自身因素為主，年齡大、體能虛弱、有活動障礙、肢體偏癱或視力障礙，未使用拐杖、助行器，伴精神癥狀，晝夜睡眠顛倒等無行為控制能力的病人均有跌倒的危險。平衡功能下降導致老年患者的身體搖擺是跌倒的重要因素，老年患者平衡功能下降受自身疾病和藥物副作用影響，在老年病人中亦是一個不容忽視的原因。老年人生理機能退化如骨質疏松跌倒致骨折危險性增加。國外的多項研究得出結論，得到與住院老年患者跌倒相關的較肯定的危險因素，常見的影響老年患者跌倒的因素有：步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、既往跌倒史、影響精神的藥物治療、單腿站立不能、生物學高年齡、行走速度低、轉變姿態(tài)緩慢[2]。文獻報道，65歲以上老年人每年約有1/3的人跌倒一次或多次，并隨年齡增加而增加[5]。本組資料顯示，發(fā)生老年人跌倒事件的年齡多在73歲以上，超過78歲，發(fā)生跌倒事件的次數(shù)增加，有統(tǒng)計學意義，高齡是跌倒的風險因素之一。盡管多數(shù)跌倒事件不會導致死亡或產(chǎn)生明顯的機體損害，但是約有10%-25%的社區(qū)老年居民的跌倒事件傾向于導致更嚴重的并發(fā)癥，引起骨折或軟組織損傷。某些跌倒事件純屬意外，其預防措施產(chǎn)生的作用不肯定，但是老年人跌倒事件的相關因素中絕大多數(shù)來自內部與外部危險因素的相互作用，這些因素中的許多因素是可以改變的[6]。

老年人跌倒是重大的社會問題 跌倒是老年人常發(fā)生的意外事件，諸多研究證實了這一點。我國65歲以上的社區(qū)老年居民，男性21%～23%曾跌倒過，女性43%～44%曾跌倒過。跌倒是老年人意外傷害和死亡的主要原因之一。跌倒在我國人群的意外傷害死因順位中排在第4位，而在65歲以上的老年人中則位居首位，并且隨年齡的增加跌倒的死亡率急劇上升，在85歲以上的老年人中達到了最高。目前，我國每年至少有2000萬老年人發(fā)生2500萬次跌倒，直接醫(yī)療費用在50億元人民幣以上，社會代價約為160億～800億元人民幣[7]。我國已進入了老年化社會，隨著高齡人口比例的增加，跌倒將成為增加社會醫(yī)療支出的重要因素，對老年病人的跌倒危險因素進行及時評估，并做好預防跌倒的措施已成為護理的重要研究方向[8]。

入院老年患者跌倒風險評估具有臨床實用價值 跌倒不僅影響老年人的身心健康，而且成為老年人致殘、致死的重要原因之一。住院老年患者發(fā)生跌倒事件，不但影響醫(yī)院的信譽度，也給病人及其家庭造成負擔。防范住院病人跌倒是醫(yī)院護理質量管理中的一個重要方面，也是評價醫(yī)院醫(yī)療護理質量的一個重要指標[9]。以Tinetti的老年跌倒風險評估量表為參照，由以老年人室內活動為主的10項評估條目，增加室外活動的評估條目4項，共為14項，修訂跌倒風險評估量表在臨床測評中，實用方便，約10分鐘時間可以完成測評，能反映老年患者的跌倒風險，有較好的應用價值。本項研究中，有跌倒史老年組89例，測評條目平均得分4.96±3.33，無跌倒史老年組135例，測評條目平均得分8.16±2.09，有統(tǒng)計學意義。而有多次跌倒史的老年患者，修訂跌倒風險評估量表測評條目平均得分只有3.22±3.19，說明得分越低，跌倒的風險越高，對有跌倒風險的老年人有一定的預測性。建議將跌倒風險評估量表在臨床常規(guī)應用于老年患者的測評，以測評條目平均得分小于5分，為高風險警示的界限。高齡、慢性病病人、服用影響精神和行為藥物的老年人，應作為跌倒的重點防護對象[9]。控制老年病人跌倒的發(fā)生重在預測及預防，但是仍然不能杜絕老年人跌倒意外事件的發(fā)生，故住院病房環(huán)境采用各種安全設施是必要的。

在老年患者入院時，應用跌倒風險評估量表進行風險評估，可以反映出老年人自身生活功能的實際情況，為老年病人的跌倒風險提供科學的預測，為防跌倒措施的實施及防跌倒效果的觀察提供客觀的依據(jù)。護理人員可以通過上述測量工具早期識別老年人的跌倒風險，并對跌倒高風險人群進行危險因素的干預，從而減少老年人因跌倒帶來的意外傷害，提高科室的護理管理水平。

1 韋莉.老年住院病人跌倒原因分析及護理對策[J].護理實踐與研究，2007,4(1):73

2 Marschollek M， Nemitz G， Gietzelt M, et al. Predicting in-patient falls in a geriatric clinic[J]. Z Gerontol Geriat， 2009,42(4):317-321

3 Tinetti M, Richman D, Powell L. Falls efficacy as a measure of fear of falling[J].J Gerontology，1990,45(6):239-243

4 郝燕萍，劉雪琴. 修訂版跌倒效能量表在我國老年人群中的測試研究[J].中華護理雜志，2007,42(1):19-21

5 庫洪安，詹燕，于淑芬，等.老年人跌倒的預防[J].中華護理雜志，2002，37(2）:143-144

6 Jakovljevic M. Predictive validity of a modified fall assessment tool in nursing homes: Experience from Slovenia[J]. Nursing and Health Sciences，2009,11(4):430-435

7 郝燕萍，劉雪琴，鄧勝萍.老年人跌倒風險評估量表的測試研究[J].護理研究，2007,21(7):1873-1876

8 周君桂，李亞潔. 老年病人跌倒危險評估方法及評定量表研究概況[J].護理學報，2008,15(12):11-14

9 夏文君. 住院病人跌倒危險因素評估量表的設計與應用[J].護理管理雜志，2009,9(11):54-55