曾春明 長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院

胡錦濤同志在黨的十七大報(bào)告中明確提出“必須堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性”。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，如何讓公立醫(yī)院回歸公益本性，切實(shí)履行社會(huì)責(zé)任，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，是擺在各級(jí)政府及其相關(guān)部門和醫(yī)院管理者面前的一項(xiàng)重大課題，事關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的性質(zhì)和方向，事關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成敗。

公立醫(yī)院回歸公益本性關(guān)乎民生

公立醫(yī)院是政府實(shí)施特定社會(huì)目標(biāo)的公共服務(wù)組織。作為公益性質(zhì)的事業(yè)單位，公立醫(yī)院的公益屬性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是切實(shí)履行公共服務(wù)職能，滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求；二是以公共服務(wù)最大化的原則提供服務(wù)，提高運(yùn)行績(jī)效。概括起來(lái)，就是要為社會(huì)成員提供公平可及、低價(jià)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

上世紀(jì)八十年代開(kāi)始，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革推行的“市場(chǎng)化”道路，公立醫(yī)院被推向市場(chǎng)，原本應(yīng)由政府承擔(dān)的各種責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院及醫(yī)生頭上，醫(yī)院自行通過(guò)市場(chǎng)運(yùn)作解決資金不足問(wèn)題，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的商品交易的等價(jià)原則進(jìn)入醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)院的角色已經(jīng)悄然改變，從社會(huì)保障的實(shí)施主體演變?yōu)閹в袧夂裆虡I(yè)色彩的經(jīng)營(yíng)主體，公共醫(yī)療日益走向逐利化成為不爭(zhēng)的事實(shí)。醫(yī)院為了自身生存和發(fā)展，推行各種形式的承包責(zé)任制，將任務(wù)指標(biāo)層層分解，落實(shí)到人，在“收支核算、鼓勵(lì)創(chuàng)收、結(jié)余歸己、自行支配”這根指揮棒的“指引”下，過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度開(kāi)藥層出不窮，開(kāi)單提成、違規(guī)收費(fèi)屢禁不止，藥價(jià)虛高不下、醫(yī)生收受藥品回扣，更是成為社會(huì)的的詬病，蘆筍片事件、天價(jià)抗癌藥、工業(yè)氧等問(wèn)題，正是這一社會(huì)詬病的真實(shí)寫照。這些問(wèn)題的出現(xiàn)，嚴(yán)重?fù)p害群眾的利益，嚴(yán)重破壞醫(yī)患關(guān)系，嚴(yán)重?cái)尼t(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的形象。

“群眾利益無(wú)小事”。公立醫(yī)院能否真正體現(xiàn)公益屬性，與人民群眾切身利益息息相關(guān)，必須緊緊抓住深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革契機(jī)，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益屬性和公共責(zé)任，切實(shí)解決人民群眾看病難、看病貴問(wèn)題，不斷適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，努力維護(hù)社會(huì)公平正義。

公立醫(yī)院回歸公益本性難在哪里

公立醫(yī)院逐漸偏離公益屬性，其成因非常復(fù)雜，既有體制轉(zhuǎn)換、社會(huì)轉(zhuǎn)型等方面的因素，也有運(yùn)行機(jī)制、激勵(lì)措施等方面的原因，還有醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員價(jià)值取向等方面的問(wèn)題。

政府投入嚴(yán)重不足 政府采取以市場(chǎng)調(diào)節(jié)方式替代應(yīng)由政府承擔(dān)的衛(wèi)生福利責(zé)任，政府公共衛(wèi)生職能一再弱化，政府投入在公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中所占比例不斷下降。改革開(kāi)放初期，政府投入占醫(yī)院收入的比重平均為30%以上，目前，這一比例下降到4-8%左右，其余90%以上都是靠醫(yī)院自己“創(chuàng)收”。醫(yī)院賴以生存發(fā)展的籌資重?fù)?dān)，自然而然地落在了醫(yī)院自身肩上。政府投入不足造成公立醫(yī)院保留著公立性質(zhì)的外殼，運(yùn)行著的卻是盈利化的機(jī)制，醫(yī)院在平衡社會(huì)責(zé)任、患者利益和醫(yī)院發(fā)展三者之間關(guān)系中苦苦掙扎。

醫(yī)療資源配置不合理 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏明確定位，雖然名義上有綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院和不同的等級(jí)區(qū)別，實(shí)際上多數(shù)是綜合醫(yī)院在不同水平上的重復(fù)建設(shè)。大型醫(yī)院“高低通吃、來(lái)者不拒”，?？漆t(yī)院“特色淡化、求全追多”，基層醫(yī)院“麻雀雖小、五臟俱全”。服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象同質(zhì)化、同城化、同題化競(jìng)爭(zhēng)十分嚴(yán)重，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備長(zhǎng)期閑置，大型醫(yī)院人滿為患，人員及設(shè)備長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性遇到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格背離價(jià)值 由政府制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不甚合理，很多服務(wù)收費(fèi)一直沿用10多年前的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，收費(fèi)明顯低于成本，價(jià)格嚴(yán)重背離價(jià)值。以護(hù)理費(fèi)為例，目前長(zhǎng)沙市三級(jí)醫(yī)院一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為每床日15元、8元、3元，通過(guò)對(duì)全市三級(jí)醫(yī)院的平均成本核算，等級(jí)護(hù)理的平均成本為每床日90元，護(hù)理收費(fèi)與成本相差約10倍。這就意味著，醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)付出越多，虧損就越大。為了彌補(bǔ)基本醫(yī)療服務(wù)虧損，醫(yī)院通過(guò)利益甄別，往往對(duì)高收益服務(wù)項(xiàng)目和高價(jià)藥品“格外青睞”，導(dǎo)致過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥，廣大人民群眾“看病貴”問(wèn)題越來(lái)越凸顯。

醫(yī)院管理政績(jī)觀扭曲 一方面，醫(yī)院主管部門在考核評(píng)價(jià)醫(yī)院業(yè)績(jī)時(shí)，習(xí)慣用業(yè)務(wù)量、收入增長(zhǎng)幅度及收支結(jié)余等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為考核標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、病人權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)的合理性、可及性等體現(xiàn)醫(yī)院公益性質(zhì)的諸多因素的考核上卻失之于軟、失之于寬。另一方面，許多醫(yī)院把“發(fā)展就是硬道理”片面理解為擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模、增加醫(yī)療收入增長(zhǎng)就是硬道理，把興奮點(diǎn)集中在如何增加醫(yī)院投入、擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模、改善醫(yī)院設(shè)施上，經(jīng)濟(jì)收益客觀上成為評(píng)價(jià)醫(yī)院、科室、醫(yī)生的最高法則，不同程度出現(xiàn)了有以醫(yī)療技術(shù)論英雄、以業(yè)務(wù)增長(zhǎng)論英雄、以經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)論英雄，唯獨(dú)沒(méi)有以保護(hù)病人權(quán)益、堅(jiān)持合理用藥、合理檢查、合理治療論英雄。收費(fèi)低廉的適宜技術(shù)被不斷拋棄，高精尖技術(shù)被不斷引進(jìn)，新材料、新試劑、新藥品被盲目推廣，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的低水平、廣覆蓋受到極大限制。

醫(yī)務(wù)人員價(jià)值取向出現(xiàn)偏差 由于現(xiàn)行收入分配制度很難給予醫(yī)務(wù)人員“合理而體面”的報(bào)酬，在某種程度上挫傷了醫(yī)務(wù)人員的積極性。加之，在一切以業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)為重心的“指揮棒”下，醫(yī)院普遍推行科室承包制、獨(dú)立核算制，這些措施強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的趨利行為。醫(yī)生一方面要承擔(dān)救死扶傷的天職，另一方面卻要充當(dāng)賣藥、賣檢查的“生意人”。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)等價(jià)交換原則和社會(huì)上存在的拜金主義思想的影響下，再動(dòng)聽(tīng)的職業(yè)操守也難以抵擋住銀子的誘惑，再忠誠(chéng)的職業(yè)信仰也容易拜倒在物欲的石榴裙下，醫(yī)療衛(wèi)生工作應(yīng)有的公益性受到了空前的挑戰(zhàn)和顛覆。

公立醫(yī)院回歸公益本性路在何方

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)等諸多領(lǐng)域，難度大、涉及面廣，是一個(gè)“世界性難題”。而公立醫(yī)院如何體現(xiàn)公益性，是醫(yī)改的最大難點(diǎn)。必須采取有效措施，采用打“組合拳”的辦法，確保醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益屬性。

強(qiáng)化政府主導(dǎo)責(zé)任 公立醫(yī)院的公益性質(zhì)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展目標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)目的、公立醫(yī)院職能是一致的。首先，政府應(yīng)明確公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。公立醫(yī)院并非是天然具有公益性的非營(yíng)利組織。在制度設(shè)計(jì)上，要進(jìn)一步完善公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)投入、醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管、人事編制、收入分配等政策措施，保障公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)職能，糾正其一味追求創(chuàng)收盈利的傾向。要采取有力措施，去除其市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的“經(jīng)濟(jì)人”角色，防止出現(xiàn)“公立醫(yī)院的身份、私立醫(yī)院的行為”。其次，完善對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，維護(hù)最廣大人民群眾健康權(quán)益，是各級(jí)政府的根本責(zé)任。政府應(yīng)依據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)公眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求，不斷增加基本醫(yī)療保健的經(jīng)濟(jì)投入，使醫(yī)患之間從直接的買賣關(guān)系中解脫出來(lái)。再次，應(yīng)強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任，合理控制公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模，引導(dǎo)其走內(nèi)涵式的發(fā)展道路，堅(jiān)持公益性的辦院方向。建立正常的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平和勞動(dòng)力成本增長(zhǎng)情況及時(shí)調(diào)整，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

優(yōu)化衛(wèi)生資源配置 按照區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、交通和地理狀況，合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)模、人員配置標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)、引導(dǎo)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)各自特色和優(yōu)勢(shì)，明確功能定位，在橫向上形成專業(yè)分工，在縱向上形成層級(jí)分工，變行業(yè)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系為分工合作關(guān)系。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)合作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高衛(wèi)生資源的使用效率，防止重復(fù)建設(shè)、盲目擴(kuò)張。大型醫(yī)院重在解決疑難危重疾病，承擔(dān)醫(yī)學(xué)人才教育、醫(yī)學(xué)科研，開(kāi)展對(duì)基層的技術(shù)培訓(xùn)、指導(dǎo)，提高醫(yī)學(xué)科研水平。其他各類醫(yī)院要通過(guò)對(duì)自身支撐條件、市場(chǎng)需求、發(fā)展前景的分析，找準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)，集中力量發(fā)展特色業(yè)務(wù)，逐步形成品牌效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

端正公立醫(yī)院辦院理念 公共利益是公立醫(yī)院的最終目標(biāo)或定位，優(yōu)先滿足廣大群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，是公立醫(yī)院必須堅(jiān)持的首要價(jià)值取向。在財(cái)政投入不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重背離價(jià)值以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)客觀上確實(shí)存在創(chuàng)收的壓力和需求。但是，公立醫(yī)院首先應(yīng)牢記自己的社會(huì)責(zé)任，履行好應(yīng)盡的公益目標(biāo)。那種一味追求經(jīng)營(yíng)創(chuàng)收等自身利益的行為，不僅侵害患者的利益，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，也使其自身公信力喪失，離老百姓越來(lái)越遠(yuǎn)，無(wú)異于一種損人害己的自殺行為。因此，公立醫(yī)院必須正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收益的關(guān)系，把社會(huì)效益放在首位，尤其是在看病難、看病貴現(xiàn)象與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式存在一定因果關(guān)系的情況下，正確選擇經(jīng)營(yíng)方式就顯得十分重要。醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)必須明確一個(gè)原則：醫(yī)院是公益性機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員是治病救人的使者，二者必須和諧統(tǒng)一。醫(yī)院既為患者提供服務(wù)，同時(shí)通過(guò)為患者服務(wù)贏得社會(huì)認(rèn)可，為醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展提供支撐。醫(yī)院可以快速發(fā)展，更要又好又快發(fā)展；醫(yī)院可以追求規(guī)模效應(yīng)，但決不允許盲目擴(kuò)張。

防止和糾正醫(yī)務(wù)人員逐利化傾向規(guī)范和完善公立醫(yī)院收入分配制度，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)高投入、高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，合理確定醫(yī)務(wù)人員工資水平，給予醫(yī)務(wù)人員“合理而體面”的待遇，使其“活得有尊嚴(yán)”。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員以良好的服務(wù)得到較高的報(bào)酬，杜絕個(gè)人收入與業(yè)務(wù)創(chuàng)收掛鉤，嚴(yán)禁開(kāi)單提成、藥品回扣等違紀(jì)違規(guī)行為。要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，使其認(rèn)識(shí)到：“醫(yī)乃仁術(shù)”，為社會(huì)服務(wù)、以病人為中心，是醫(yī)務(wù)人員的天職，奉獻(xiàn)是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要特征，選擇醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就意味著選擇了奉獻(xiàn)。

當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正處于攻堅(jiān)階段，公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性，成為推進(jìn)醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。讓公立醫(yī)院保持一顆公益心，是百姓的呼聲，是時(shí)代的要求，是永恒的主題。

1 黃成慶，王心清.關(guān)于公立醫(yī)院公益性淡化的思考.中國(guó)衛(wèi)生資源，2009, 12(5)：222-224

2 鄭大喜.公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的難點(diǎn)及其策略.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009,5(32)：18-21