顧掌生 吳 巍 浙江省湖州市中心醫(yī)院

三十多年前，國(guó)內(nèi)就有醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出預(yù)約診療工作[1]，我院在2004年開(kāi)始推行特需門(mén)診，提供健康咨詢(xún)、電話(huà)預(yù)約服務(wù)。為改進(jìn)服務(wù)流程，縮短就診時(shí)間，2006年我院門(mén)診部采用綜合預(yù)約做法，預(yù)約就診時(shí)段，安排患者擇期擇時(shí)來(lái)院就診、檢查，滿(mǎn)足患者需求，減少患者在醫(yī)院的無(wú)效等候。2009年衛(wèi)生部下發(fā)文件《衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院實(shí)行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見(jiàn)》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]95號(hào)），要求在三級(jí)醫(yī)院中推進(jìn)預(yù)約診療工作。預(yù)約診療已經(jīng)越來(lái)越成為各個(gè)醫(yī)院特別是一些大醫(yī)院解決看病難的手段之一[2，3]。

我院醫(yī)療資源的現(xiàn)狀

我院是位于浙江北部的一家綜合性醫(yī)院，2005年被浙江省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)為三級(jí)甲等醫(yī)院，年門(mén)（急）診患者數(shù)約70萬(wàn)人次，服務(wù)的人群中農(nóng)村人口占90%以上。近幾年醫(yī)院核定床位增加到1000張，實(shí)際開(kāi)放床位達(dá)1200張，年出院患者數(shù)近4萬(wàn)，年手術(shù)例數(shù)達(dá)2萬(wàn)人次，患者平均住院日為10.61天。這種現(xiàn)象導(dǎo)致我院的醫(yī)療資源存在以下特點(diǎn)：

門(mén)診醫(yī)療資源嚴(yán)重不足 雖然我院門(mén)診的工作量并不大，但與之不相匹配的是住院患者和手術(shù)患者數(shù)明顯高于我省同級(jí)水平的地市級(jí)醫(yī)院，與我省一些地市級(jí)醫(yī)院相比，年住院患者數(shù)和手術(shù)患者數(shù)超過(guò)8000-10000例左右。因此，我院臨床醫(yī)生主要精力和時(shí)間都用在住院患者身上，導(dǎo)致門(mén)診醫(yī)療資源相對(duì)不足。

門(mén)診醫(yī)療資源時(shí)段分布不合理 我院服務(wù)的人群中90%以上是農(nóng)村人口，極大部分患者常常是一早從家里出來(lái)，看完病后趕著回家，而醫(yī)院在醫(yī)療資源的投入上常常是上下午對(duì)等，即使有差異也不明顯，其結(jié)果是醫(yī)院上午人山人海，人滿(mǎn)為患，而下午特別是15點(diǎn)以后又顯得空空蕩蕩。這種現(xiàn)象使得有限的醫(yī)療資源未能得到有效的利用，也未能使患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不管是醫(yī)療資源還是患者利益均未實(shí)現(xiàn)最大化。

各專(zhuān)業(yè)在門(mén)診醫(yī)療資源的投入上存在明顯的不平衡，相互之間差異大有的專(zhuān)科像消化科、內(nèi)分泌科、泌尿外科每天專(zhuān)家（專(zhuān)科）門(mén)診的患者絡(luò)繹不絕，而另有一些專(zhuān)科或因?yàn)閯?chuàng)立時(shí)間不長(zhǎng)，或由于發(fā)病率不高，專(zhuān)家（專(zhuān)科）門(mén)診的患者則寥寥無(wú)幾，相應(yīng)專(zhuān)科資源不能充分利用。

患者就診通常存在很大的盲目性雖然我院將每天專(zhuān)家門(mén)診信息通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)外公開(kāi)，但極大多數(shù)來(lái)自農(nóng)村患者尚缺乏互聯(lián)網(wǎng)知識(shí)，他們一般是依據(jù)自己或陪同人員的時(shí)間安排選擇就醫(yī)時(shí)間，或主要根據(jù)身邊的熟人介紹選擇就醫(yī)的專(zhuān)家。多數(shù)患者到醫(yī)院后應(yīng)該選擇哪位專(zhuān)家診治也同樣存在很大的盲目性，從眾心理引發(fā)的結(jié)果勢(shì)必導(dǎo)致人云亦云，大批的患者集中掛一個(gè)專(zhuān)家的號(hào)，使得他的診室前門(mén)庭若市，而其他專(zhuān)家的診室前則門(mén)可羅雀，形成了極大的反差。

我院預(yù)約診療工作的進(jìn)程

我院預(yù)約掛號(hào)工作經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段 (1)特需門(mén)診的預(yù)約：2004年醫(yī)院推行了特需門(mén)診預(yù)約制度。對(duì)前來(lái)就診的特需患者一對(duì)一口頭宣傳（初診患者留預(yù)約電話(huà)、復(fù)診患者安排好下次就診的具體時(shí)間）、醫(yī)院外網(wǎng)、門(mén)診大廳文字宣傳、滾動(dòng)式屏幕宣傳、老門(mén)診病歷卡、發(fā)放特需預(yù)約名片，實(shí)行了實(shí)名制預(yù)約就診，有序就診。(2)一站式服務(wù)中心預(yù)約：2001年我院首先成立的一站式服務(wù)中心，功能不斷拓展，到2006年推出了預(yù)約掛號(hào)。患者可以通過(guò)電話(huà)進(jìn)行預(yù)約所有的專(zhuān)家門(mén)診。(3)出院患者預(yù)約：出院患者在辦理出院手續(xù)時(shí)由經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行復(fù)診預(yù)約，事實(shí)上，這項(xiàng)工作由來(lái)已久，但從2009年起提高了預(yù)約的告知要求。(4)專(zhuān)家門(mén)診、普通門(mén)診的預(yù)約。2010年推出專(zhuān)家門(mén)診、普通門(mén)診的經(jīng)治醫(yī)生對(duì)就診患者進(jìn)行一對(duì)一的復(fù)診預(yù)約工作。

方式 (1)電話(huà)預(yù)約：向社會(huì)公布健康咨詢(xún)電話(huà)，一站式服務(wù)中心電話(huà)和特需專(zhuān)家門(mén)診電話(huà)。（預(yù)約門(mén)診安排在周一至周五下午13：30-17：00），其中預(yù)約電話(huà)2055120為錄音電話(huà)，為24小時(shí)全開(kāi)通狀態(tài)。周一至周六7：30-17：00，由一站式服務(wù)中心進(jìn)行預(yù)約。非正常工作時(shí)間，工作人員根據(jù)錄音電話(huà)留下的信息及時(shí)與患者聯(lián)系。(2)一站式服務(wù)中心或特需門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約：患者或家屬可以提前1-3天直接到一站式服務(wù)中心或特需門(mén)診進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約。專(zhuān)家門(mén)診在一站式服務(wù)中心預(yù)約掛號(hào)，為了不損害在醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)患者的利益，預(yù)約掛號(hào)的人數(shù)每位專(zhuān)家不超過(guò)5名，每15分鐘為一個(gè)時(shí)間段。特需診療在特需門(mén)診預(yù)約掛號(hào)，每天每位專(zhuān)家預(yù)約號(hào)在10個(gè)以?xún)?nèi)，每位患者診療時(shí)間不少于20分鐘?；颊甙搭A(yù)約時(shí)間就診，超過(guò)預(yù)約時(shí)間30分鐘自動(dòng)取消預(yù)約號(hào)。若取消或更改預(yù)約，需要提前一天電話(huà)告知。(3)出院患者經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約：出院患者由經(jīng)治醫(yī)生在辦理出院時(shí)進(jìn)行口頭告知，詳細(xì)告知復(fù)診的時(shí)間、專(zhuān)科、專(zhuān)家姓名、就診地點(diǎn)，在出院記錄中給予記載。(4)門(mén)診患者經(jīng)治醫(yī)生預(yù)約：由診治的醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行診療結(jié)束時(shí)給予當(dāng)面預(yù)約，經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者的方便程度（當(dāng)天能否返回）、是否需要進(jìn)行空腹檢查、結(jié)合醫(yī)院其他科室（主要是輔助檢查科室）的工作特點(diǎn)，進(jìn)行復(fù)診預(yù)約。門(mén)診患者的預(yù)約實(shí)行信息化管理，確定復(fù)診的日期和時(shí)段，出具預(yù)約告知單（實(shí)行實(shí)名制預(yù)約：患者姓名、性別、年齡、臨床診斷等信息、預(yù)約的專(zhuān)科名稱(chēng)和專(zhuān)家姓名、預(yù)約復(fù)診的日期和時(shí)段，時(shí)段以小時(shí)為單位。附有溫馨提醒、注意事項(xiàng)等），患者復(fù)診時(shí)按預(yù)約告知單的預(yù)約日期和時(shí)段到預(yù)約的專(zhuān)家處就診，結(jié)束診療后付費(fèi)時(shí)一起繳納掛號(hào)費(fèi)。

通過(guò)預(yù)約診療，醫(yī)療資源得到合理利用

合理安排各時(shí)段就診患者數(shù)量，提高醫(yī)療資源的合理利用 我院本身存在醫(yī)療資源明顯緊缺的狀況，特別是大量的患者集中在上午給原本已很緊張的就診環(huán)境增添了壓力。通過(guò)坐診醫(yī)生一對(duì)一的預(yù)約，統(tǒng)籌地將部分居住在本城市附近的、同時(shí)不需要進(jìn)行輔助檢查的患者預(yù)約到下午3點(diǎn)以后，經(jīng)治醫(yī)生與患者溝通與交流的時(shí)間得到延長(zhǎng)，又使患者得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，提高了醫(yī)療資源的合理利用和患者的滿(mǎn)意度。

減少患者在醫(yī)院的等待時(shí)間，有助于患者合理的利用時(shí)間 我院門(mén)診提前半小時(shí)開(kāi)始掛號(hào)，有許多專(zhuān)家門(mén)診還不到正式上班時(shí)間，當(dāng)天上午的專(zhuān)家號(hào)已經(jīng)掛完，就得掛下午的號(hào)，也就是說(shuō)這部分患者不得不在醫(yī)院等上一天。實(shí)行預(yù)約門(mén)診后，患者可以合理安排好自己的時(shí)間，甚至可以完成某些工作后再到醫(yī)院就診。顯而易見(jiàn)，患者在醫(yī)院等待的時(shí)間明顯縮短。

減少患者排隊(duì)的次數(shù)，就醫(yī)、候診環(huán)境得到改善 各時(shí)段合理分配患者就診人數(shù)，不再出現(xiàn)患者扎堆的現(xiàn)象。同時(shí)對(duì)預(yù)約的患者實(shí)行先就診，診治結(jié)束時(shí)一次性繳費(fèi)，他們排隊(duì)的次數(shù)減少了一次，其結(jié)果使整個(gè)醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境和候診環(huán)境都得到了改觀。

有利于醫(yī)院制訂全院門(mén)診醫(yī)療資源投入的規(guī)劃 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間全面推行預(yù)約診療工作后，尤其對(duì)門(mén)診的復(fù)診患者實(shí)行一對(duì)一預(yù)約后，門(mén)診部根據(jù)具體情況合理安排了各個(gè)專(zhuān)科醫(yī)療資源，有的放矢地調(diào)整了一些專(zhuān)科的專(zhuān)家數(shù)量，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)家效率的優(yōu)化。

減少因人員擁擠、長(zhǎng)時(shí)間等待帶來(lái)的次生性損害 患者或家屬長(zhǎng)時(shí)間在醫(yī)院內(nèi)部等候，有時(shí)因空氣質(zhì)量不好、或周邊可能存在患傳染病的病人，會(huì)影響其他人的健康。有時(shí)會(huì)因?yàn)檫^(guò)于擁擠，人與人之間的碰撞造成傷害。甚至有一些患者或家屬因長(zhǎng)時(shí)間等候，心情浮躁，集體起哄。我們也曾發(fā)現(xiàn)少數(shù)不法分子渾水摸魚(yú)，干起了偷盜的勾當(dāng)。

完善預(yù)約診療需注意的幾個(gè)問(wèn)題

正確處理好預(yù)約患者與窗口掛號(hào)患者之間的關(guān)系[4]擺正預(yù)約掛號(hào)與來(lái)醫(yī)院窗口掛號(hào)者之間的關(guān)系。我院醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象除了本市的居民外還有周邊省市的人群，如安徽廣德及江蘇吳江等，而且相當(dāng)一部分為農(nóng)村患者，他們有的地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，這些特點(diǎn)導(dǎo)致一些患者缺乏足夠的信息來(lái)源，不能充分享受到“預(yù)約診療”這一便民措施的優(yōu)惠政策。我們時(shí)常會(huì)遇到這樣的患者，他們?yōu)榱四軌蚩吹綄?zhuān)家，為了能及時(shí)完成診治后趕上回家的班車(chē)，避免在外住宿而化費(fèi)更多的金錢(qián)，時(shí)常在凌晨4-5點(diǎn)鐘從家里出發(fā)，風(fēng)風(fēng)火火趕到醫(yī)院掛上號(hào)時(shí)卻得知前面已經(jīng)有一二十號(hào)預(yù)約掛號(hào)者，心頭的火頓時(shí)冒出來(lái)，他們指責(zé)醫(yī)院開(kāi)后門(mén)，特別是在醫(yī)生診治患者的過(guò)程中，不時(shí)地有預(yù)約掛號(hào)的患者“插”進(jìn)來(lái)，更免不了有其他等候的患者認(rèn)為醫(yī)生開(kāi)后門(mén)，不按編號(hào)順序診治，為此經(jīng)常會(huì)發(fā)生醫(yī)患矛盾，甚至影響到診室的工作秩序。所以處理好預(yù)約掛號(hào)與窗口掛號(hào)者之間的關(guān)系，一方面要廣泛宣傳，使預(yù)約診療工作深入人心，保證每一個(gè)人都有均等的機(jī)會(huì)享受政策，特別是對(duì)政策尚不了解而發(fā)牢騷的患者更應(yīng)耐心、仔細(xì)解釋?zhuān)硪环矫嬉獙?duì)預(yù)約診療工作做到公正、公開(kāi)。

爽約與逃費(fèi)的問(wèn)題 醫(yī)院最擔(dān)心的是預(yù)約患者爽約，每位專(zhuān)家每次門(mén)診時(shí)間看多少患者是有計(jì)劃的，如果預(yù)約的患者不能如期就診，一方面專(zhuān)家的作用未能得到完全發(fā)揮，另一方面，部分需要該專(zhuān)家診治的患者又得不到診治，這兩種現(xiàn)象是醫(yī)院和患者都不想看到的，因此有許多醫(yī)院規(guī)定，患者如果發(fā)生三次爽約，就取消其預(yù)約診療的資格。但筆者愚為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)該主動(dòng)保證患者按期履約，可以采取提前一天與患者聯(lián)系，提醒他復(fù)診的時(shí)間，了解他是否有其他事情不能按時(shí)就診，一旦患者不能履約，就應(yīng)該將這一號(hào)投放給窗口掛號(hào)者。對(duì)預(yù)約的患者實(shí)行先就診，診治結(jié)束時(shí)一次性繳費(fèi)的做法，會(huì)使一些醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心患者經(jīng)醫(yī)生診治后，不需要發(fā)生其他費(fèi)用而使患者“逃走”掛號(hào)費(fèi)，但我們應(yīng)該更多地相信大多數(shù)患者是善良的，另外也可以通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)“記帳”功能，當(dāng)他下次來(lái)醫(yī)院就診時(shí)一并收取相關(guān)費(fèi)用。

預(yù)約患者病情變化時(shí)急診通道的建立 大多數(shù)預(yù)約診療的患者是慢性病患者，但也有一些慢性病可能急性發(fā)作，或者一些70歲以上的老人等特殊人群，合并其他疾病而發(fā)生變化，因此應(yīng)該建立急診通道，確保醫(yī)療安全。

專(zhuān)家取消門(mén)診的告知 醫(yī)院建立嚴(yán)格的專(zhuān)家出診管理制度，要求專(zhuān)家按時(shí)坐診，不得隨意停診，不得隨意調(diào)換坐診人員，減少醫(yī)方爽約。萬(wàn)一醫(yī)生因?yàn)樘厥庠虿坏貌煌Ｔ\時(shí)，需提前3天通知門(mén)診，由門(mén)診部或負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作的人員及時(shí)通知每一位已經(jīng)預(yù)約的患者。

專(zhuān)家的病房工作與門(mén)診工作有機(jī)整合 如何充分發(fā)揮每一位專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間的作用，讓專(zhuān)家處理好病房工作與門(mén)診工作的有機(jī)整合，應(yīng)該值得深思。無(wú)論是哪一個(gè)專(zhuān)科的專(zhuān)家，專(zhuān)家門(mén)診以外的時(shí)間不是在手術(shù)室（外科醫(yī)生）就是在病房，如果他們能夠合理安排好工作，就能騰出時(shí)間解決部分門(mén)診患者的診療工作，因此可以根據(jù)自己的工作特點(diǎn)，預(yù)約若干患者去病區(qū)診療，這樣既不影響病房的醫(yī)療任務(wù)，也使門(mén)診的患者得到有效的診療，還減輕了門(mén)診的診療負(fù)荷。

擺正預(yù)約診療與醫(yī)療服務(wù)資源投放之間的關(guān)系[5]對(duì)于門(mén)診量較大的醫(yī)院，如果僅僅單純地開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，只不過(guò)是將一些來(lái)院掛號(hào)患者的利益轉(zhuǎn)移給了另一些預(yù)約掛號(hào)患者而已。真正解決“看病難”還是重在加大醫(yī)療資源的投入。不從根本上提高醫(yī)院的服務(wù)能力，不可能真正解決看病難的問(wèn)題。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推行預(yù)約診療的同時(shí)更多地應(yīng)該加大醫(yī)療服務(wù)資源的投放，應(yīng)該增加專(zhuān)家門(mén)診的人員、多開(kāi)放專(zhuān)家門(mén)診數(shù)量。

處理好預(yù)約診療與特需服務(wù)之間的關(guān)系[5]雖然特需服務(wù)曾成為我院預(yù)約診療的一個(gè)組成部分，但它與目前衛(wèi)生行政部門(mén)要求的預(yù)約診療存在差異。各地醫(yī)院開(kāi)展的特需服務(wù)，都是以患者花費(fèi)更多的特需掛號(hào)費(fèi)為代價(jià)。只要患者多花幾十元或上百元費(fèi)用，便可以看到原本看不到的專(zhuān)家，許多患者愿意接受，否則，要是當(dāng)天看不到醫(yī)生，在外面食宿可能花費(fèi)更多，不得以而為之。特需服務(wù)增加了患者的負(fù)擔(dān)，不應(yīng)將它等同于預(yù)約診療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在不增加患者絲毫負(fù)擔(dān)的前提下為其提供方便的預(yù)約診療服務(wù)，而不應(yīng)該把預(yù)約診療擴(kuò)展為特需服務(wù)。

1 吳振方.預(yù)約診療制度的實(shí)際應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).醫(yī)院管理分冊(cè), 1997(3)：112-115

2 曹坤,蔡雙寧,陳薇.醫(yī)院門(mén)診預(yù)約掛號(hào)的實(shí)現(xiàn)與優(yōu)化[J].醫(yī)院管理論壇,2010,27 (2)：63-64

3 龔菊芳,朱燕.預(yù)約掛號(hào)方法探討[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(6)：1363-1364

4 顧掌生,吳巍.預(yù)約診療必須兼顧窗口掛號(hào)患者[N].健康報(bào),2009-12-2

5 吳巍,顧掌生.預(yù)約診療工作應(yīng)處理好三個(gè)關(guān)系[N].醫(yī)師報(bào),2009-12-24