韓俊慶 王興文 王 瑜 盛 巍 曲鳳聲

肺癌骨轉(zhuǎn)移是原發(fā)性肺癌晚期常見(jiàn)的臨床癥狀之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為50.0%～70.0%，肺癌骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生于海綿狀骨，其中發(fā)生于中軸骨者約占75.0%，發(fā)生于頭顱骨者約占10.0%，發(fā)生于手足及前臂骨者約占4.0%，臨床上單純以手指末端指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌患者較為罕見(jiàn)[1]。我們搜集自1991年至2010年，各種有關(guān)專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)報(bào)道的此類(lèi)患者共27例[2～25]，但其中有3例患者的文獻(xiàn)資料經(jīng)核對(duì)后被確認(rèn)為屬于重復(fù)報(bào)道[4，19，20]，另有1例患者的資料內(nèi)容與文獻(xiàn)報(bào)道的文題不盡相符[8]，故本文就該23例患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 臨床資料

自1991年～2010年各種專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)報(bào)道的此類(lèi)患者共23例[2～25]，按照國(guó)際UICC 1997年修訂的肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[21]，患者均屬于Ⅳ期，其中男性20例，女性3例，男女之比約為7∶1。年齡44～78歲，平均58.6歲。其原發(fā)病灶位于左肺者12例，右肺者11例；其中周?chē)头伟?0例，中心型肺癌12例，文獻(xiàn)資料中未顯示出其原發(fā)病灶X線(xiàn)分型的右肺癌患者1例。右肺中心型肺癌的4例患者中，原發(fā)病灶指骨轉(zhuǎn)移至右手指骨者3例，左手指骨者1例；右肺周?chē)头伟┑?例患者中，原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移至左手指骨者1例，右手指骨者4例，轉(zhuǎn)移至雙手多指末節(jié)指骨者1例。左肺中心型肺癌的8例患者中，原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移至左手指骨者6例，右手指骨者2例；左肺周?chē)头伟┑?例患者中，原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移至左手指骨者1例，右手指骨者3例；文獻(xiàn)資料中1例未顯示出其原發(fā)病灶X線(xiàn)分型的右肺癌患者的指骨轉(zhuǎn)移為右手拇指近節(jié)指骨。本文23例患者中，除1例患者的文獻(xiàn)資料未顯示出其病理類(lèi)型外，其余22例患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，其中鱗癌14例，腺癌4例，小細(xì)胞癌3例，腺鱗癌1例，見(jiàn)表1[ 2 ～25 ]。

表1 23例單純以指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌患者的臨床資料[ 2 ～25]

2 結(jié)果

在文獻(xiàn)報(bào)道的23例原發(fā)性肺癌的患者中，其手指轉(zhuǎn)移病灶位于左手指骨者10例，右手指骨者12例，雙手多指指骨者1例；其中轉(zhuǎn)移病灶位于拇指指骨者6例，食指指骨者4例，中指指骨者7例，無(wú)名指指骨者4例，小指指骨者5例。23例患者中，除3例患者的轉(zhuǎn)移病灶位于其近節(jié)指骨外，其余患者的轉(zhuǎn)移病灶均位于其末節(jié)指骨；23例患者中有7例患者的患病手指曾有外傷史。23例患者中僅有10例患者的文獻(xiàn)資料報(bào)道了其肺部原發(fā)病灶腫塊的大小，平均約為5.4 cm；16例患者的文獻(xiàn)資料報(bào)道通過(guò)檢查后發(fā)現(xiàn)其他部位有轉(zhuǎn)移，多為肺門(mén)、縱隔和鎖骨上區(qū)的淋巴結(jié)，個(gè)別患者發(fā)現(xiàn)心包受侵、肋骨、腦或皮下轉(zhuǎn)移。

文獻(xiàn)報(bào)道的6例左肺中心型鱗癌患者中，有3例中指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移的患者合并有胸腔積液，其中有1例胸腔積液中找到癌細(xì)胞，其余2例未提及。1例左手拇指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移的患者合并有食管鱗癌，但未解釋食管鱗癌與原發(fā)性肺鱗癌和指骨轉(zhuǎn)移癌的關(guān)系；2例患者發(fā)生指骨轉(zhuǎn)移的同時(shí)，其肺內(nèi)也發(fā)生多發(fā)性轉(zhuǎn)移；1例發(fā)生左手無(wú)名手指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移的患者，其腋下及肘關(guān)節(jié)淋巴結(jié)明顯腫大，但未進(jìn)行病理學(xué)檢查。1例繼發(fā)有腦轉(zhuǎn)移的右肺癌、右手拇指近節(jié)指骨轉(zhuǎn)移患者的資料中，既沒(méi)有描述其原發(fā)病灶腫塊的大小和X線(xiàn)的分型，也沒(méi)有給出其腫瘤的病理學(xué)分類(lèi)和患者治療后的生存情況。

3 討論

腫瘤細(xì)胞發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤晚期癥狀之一，Jaffe等經(jīng)過(guò)大量的分析和研究后發(fā)現(xiàn)，凡是死于惡性腫瘤的患者，只要對(duì)其骨骼進(jìn)行仔細(xì)解剖，即可發(fā)現(xiàn)約有70.0%以上的此類(lèi)患者既往已經(jīng)發(fā)生有骨轉(zhuǎn)移[9]。據(jù)劉子君等報(bào)道的在我國(guó)八所醫(yī)院收治的5 045例惡性腫瘤患者中，其臨床表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)移癥狀的發(fā)生率約為15.6%，居全身器官轉(zhuǎn)移發(fā)生率的第三位。腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)生部位以軀干骨及四肢骨的近心端為高，而四肢骨的遠(yuǎn)心端則相對(duì)較低，發(fā)生在肘或膝關(guān)節(jié)以下部位者少見(jiàn)[15]。黃承達(dá)等統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)骨腫瘤患者38 959例，其中骨轉(zhuǎn)移癌2 108例，發(fā)生于肘或膝關(guān)節(jié)以下部位者僅有9例，約占其統(tǒng)計(jì)資料中全部骨轉(zhuǎn)移癌患者的0.4%[8]。

Wukk的研究結(jié)果表明，原發(fā)性肺癌發(fā)生指骨和趾骨轉(zhuǎn)移者僅占0.6%，在所有手指骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者中，約半數(shù)患者的原發(fā)病灶來(lái)源于肺[3]。在Clain等報(bào)道的惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的2 001例患者中，發(fā)生指骨轉(zhuǎn)移者只有5例，約占其報(bào)道的全部骨轉(zhuǎn)移發(fā)生部位的0.3%[9]。Jaffe等研究后指出，雖然惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的部位在肘或膝關(guān)節(jié)以下者較為少見(jiàn)，但這些部位的轉(zhuǎn)移病灶在臨床上則多表現(xiàn)為孤立性的單發(fā)病灶，易為臨床醫(yī)生所誤診或被忽視。本文搜集文獻(xiàn)報(bào)道的這23例原發(fā)性肺癌發(fā)生指骨轉(zhuǎn)移的患者中，除1例系雙手多發(fā)性指骨轉(zhuǎn)移外，其余22例患者均系單發(fā)性指骨轉(zhuǎn)移，其中有7例患者的患指既往曾有外傷史，初始治療時(shí)均被誤診為患指局部軟組織腫脹系炎癥所致，且在較長(zhǎng)時(shí)間對(duì)癥治療效果不佳的情況下，仍然忽視了肺部是否有腫瘤的存在，或是否有惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至此的可能性。

關(guān)于原發(fā)性肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的機(jī)理，到目前為止仍不十分清楚。根據(jù)過(guò)去的機(jī)械—解剖學(xué)說(shuō)[1]理論認(rèn)為，惡性腫瘤細(xì)胞之所以能夠脫離原發(fā)病灶進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，是由于轉(zhuǎn)移部位的骨的供血血管的特點(diǎn)所決定的。由于骨皮質(zhì)供血的毛細(xì)血管壁系由單層內(nèi)皮細(xì)胞所構(gòu)成并形成血竇，故腫瘤細(xì)胞容易在此滯留，并穿過(guò)此處的毛細(xì)血管壁進(jìn)入到骨組織內(nèi)，在此生長(zhǎng)和繁殖而形成轉(zhuǎn)移性病灶。但生理學(xué)研究的結(jié)果卻顯示骨骼只能接受心臟輸出量的5.0%～10.0%的血液供應(yīng)，而骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了這個(gè)比例。本文資料顯示，在肺癌指骨轉(zhuǎn)移的患者中以單指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移者居多；中心型肺癌以左手指骨轉(zhuǎn)移者居多；周?chē)头伟┮杂沂种腹寝D(zhuǎn)移者居多；同側(cè)肺癌以同側(cè)指骨轉(zhuǎn)移者居多；因此我們認(rèn)為這一學(xué)說(shuō)并不能足以解釋惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的機(jī)理。

種子—土壤學(xué)說(shuō)[1]理論認(rèn)為，許多惡性腫瘤細(xì)胞具有骨營(yíng)養(yǎng)性，骨髓細(xì)胞的代謝產(chǎn)物對(duì)腫瘤細(xì)胞可能具有趨化作用，而且骨髓中還含有許多能夠促進(jìn)激素依賴(lài)性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的因子，這些因素可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤細(xì)胞到達(dá)骨骼后可激活成骨細(xì)胞或破骨細(xì)胞，而產(chǎn)生轉(zhuǎn)移骨組織的成骨性或溶骨性改變。但簡(jiǎn)一平等[2]認(rèn)為此學(xué)說(shuō)雖然可以解釋大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的機(jī)理，但卻仍不能解釋肺癌指骨轉(zhuǎn)移少見(jiàn)的原因，他認(rèn)為肺癌之所以能夠發(fā)生指骨轉(zhuǎn)移，系手指受到外傷后造成其局部血運(yùn)障礙，腫瘤細(xì)胞容易在此滯留并種植所致，可能與腫瘤細(xì)胞的血性播散機(jī)制有關(guān)。但在本文23例原發(fā)性肺癌的患者中，卻僅有7例患者其轉(zhuǎn)移指骨既往曾有外傷史，且距轉(zhuǎn)移病灶癥狀出現(xiàn)的時(shí)間均較短，不符合腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和倍增的規(guī)律[22]。

文獻(xiàn)報(bào)道，在原發(fā)性肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者中，約有25.0%的患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，有75.0%的患者其首發(fā)癥狀多為局部無(wú)規(guī)律性的疼痛，起初多為間歇性，逐步發(fā)展為固定部位的持續(xù)性疼痛，夜間尤為明顯，且多難以忍受[1]。資料認(rèn)為疼痛的機(jī)理一般應(yīng)包括生物性和機(jī)械性?xún)蓚€(gè)方面，肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致局部疼痛的機(jī)理可能為：①被轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞破壞的骨組織釋放前列腺素和緩激肽等，刺激骨內(nèi)膜的神經(jīng)末梢；②轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶逐漸長(zhǎng)大，膨脹性的牽拉骨膜；③病理性骨折的斷端刺激神經(jīng)末梢；④轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶侵犯周?chē)纳窠?jīng)組織；⑤腫瘤病灶膨脹性的生長(zhǎng)導(dǎo)致其周?chē)∪獾木o張度升高[1]；我們認(rèn)為肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的局部疼痛應(yīng)系上述綜合因素所致。

在文獻(xiàn)報(bào)道的單純以指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的23例原發(fā)性肺癌患者中，其患指局部均表現(xiàn)為程度不同的軟組織腫脹和劇痛；X線(xiàn)檢查均顯示其轉(zhuǎn)移指骨有程度不同的溶骨性骨質(zhì)破壞或病理性骨折；治療多采用手術(shù)截肢加局部放療和(或)全身化療的方法，但卻只有8例患者的文獻(xiàn)資料描述了其治療后的生存狀況，平均生存時(shí)間大約為7.5個(gè)月[22]。文獻(xiàn)報(bào)道我院收治的2例單純以指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌患者中，1例左手小指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移的右肺下葉周?chē)偷头只[癌患者，經(jīng)CT檢查后發(fā)現(xiàn)其肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大；另1例右手無(wú)名指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移的左肺上葉周?chē)偷头只侔┗颊撸?jīng)CT檢查后也顯示其肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大，此2例患者采用放化療等綜合治療后病情穩(wěn)定，現(xiàn)均已存活3年以上，目前仍在隨訪(fǎng)中[17]。

[1] 王文萍.主編.實(shí)用腫瘤轉(zhuǎn)移學(xué)〔M〕.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003:52～53.

[2] 簡(jiǎn)一平,李學(xué)浦.原發(fā)性肺癌拇指遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移一例報(bào)告〔J〕.空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),1991,7(2)：77.

[3] 黃耀華,朱 瑩.手指骨轉(zhuǎn)移瘤誤診為化膿性骨髓炎一例〔J〕.實(shí)用腫瘤雜志,1994,9(3)：181.

[4] 張 峰,鐘 飛,徐世明.肺癌轉(zhuǎn)移至砸傷拇指二例報(bào)告〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志,1995,4(1)：18.

[5] 肖穗春,杜就學(xué),陳偉光,等.肺癌食指骨轉(zhuǎn)移1例〔J〕.中華胸心血管外科雜志,1995,11(2)：113.

[6] 王永平,李茵茵,趙宇才,等.肺癌指骨轉(zhuǎn)移一例〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),1996,3(3)：31.

[7] 朱建軍,段娥英,劉久山.支氣管鱗狀上皮癌并末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移1例〔J〕.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1997,17(1)：71.

[8] 郭調(diào)良,劉明遠(yuǎn),郝躍峰.肺癌掌指骨轉(zhuǎn)移二例報(bào)告〔J〕.中華骨科雜志,1998,18(6)：384.

[9] 辛 學(xué),宋會(huì)江,楊雨春.雙手腕骨指骨多發(fā)性轉(zhuǎn)移癌一例報(bào)告〔J〕.中華手外科雜志,1999,15(4)：256.

[10] 鄭榮宗，任少君，呂國(guó)強(qiáng).中指末節(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌一例報(bào)道〔J〕.中華手外科雜志，2000，16(1)：45.

[11] 譚法亮,任剛春.肺癌轉(zhuǎn)移至拇指一例報(bào)告〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志,2001,17(8)：640.

[12] 許玲芳,劉立群.肺癌左手小指末節(jié)轉(zhuǎn)移誤診1例〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2002,2(10)：1597.

[13] 陳艷瓊,鄭紅霞,黃淑梅.以右手小指潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀的右肺癌1例報(bào)告〔J〕.中華臨床醫(yī)藥雜志,2002,3(21)：28.

[14] 柳偉明,洪順飛.以右手中指為首發(fā)表現(xiàn)的左肺癌1例〔J〕.腫瘤研究與臨床,2002,14(6)：381.

[15] 徐克武,強(qiáng)勝林,張曉剛.肺癌指骨轉(zhuǎn)移1例報(bào)告〔J〕.中醫(yī)正骨,2003,15(3)：186.

[16] 潘 璜,宛四海,傅森林.肺癌指骨末節(jié)轉(zhuǎn)移1例〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2003,13(12)：906.

[17] 韓俊慶,韓春燕,畢迎惠,等.原發(fā)性肺癌指骨遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移2例〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2007,2(2)：144.

[18] 王維娜,李 赟,翟瓊麗,等.原發(fā)性肺癌指骨遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移1例〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2007,23(2)：144.

[19] 程培英,葉更新.肺癌末端指骨轉(zhuǎn)移一例〔J〕.臨床放射學(xué)雜志,1997,16(2)：116.

[20] 王永平,趙宇才,李育兵.指骨轉(zhuǎn)移癌1例〔J〕.腫瘤防治研究,1996,23(5)：316.

[21] UICC.TNM classification of malignant tumors〔M〕.5THed.New York：A JOHN WILEY & SONS,IAC,1997：93～97.

[22] 韓俊慶，韓春燕，畢迎惠，等.以指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌的臨床特點(diǎn)〔J〕.中華腫瘤雜志，2007,29(7)：534.

[23] 孫慶山，毛軍勝，張 凱，等.肺腺癌指骨轉(zhuǎn)移一例報(bào)告〔J〕.中華手外科雜志，2007,23(3)：186.

[24] 馮仲珉，曹 陽(yáng)，孫利敏，等.吉非替尼治療非小細(xì)胞肺癌指骨轉(zhuǎn)移引起間質(zhì)性肺炎1例〔J〕.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30(6)：588.

[25] 張玉華，張 穎，郭志敏.肺癌指骨轉(zhuǎn)移誤診為甲溝炎三例〔J〕.臨床誤診誤治.2010,23(7)：656.