吳俊東 黃文河 莊業(yè)忠 王偉峰 陳 明 張國君

我們自2008年1月起開始，對1組行乳腺癌改良根治術(shù)患者在常規(guī)腋窩負壓引流和切口加壓包扎的基礎(chǔ)上，采用術(shù)中腋窩淋巴管結(jié)扎聯(lián)合創(chuàng)面噴灑醫(yī)用膠的方法；進一步減少術(shù)后皮下積液的發(fā)生，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2010年8月，我科收治的經(jīng)病理檢查確診的并接受乳腺癌改良根治術(shù)(Auchincolss術(shù)式)的患者共184例，均為女性，年齡27～82歲，中位年齡48歲，其中實驗組84例，對照組100例；兩組臨床病理學(xué)特征見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一團隊醫(yī)師實施乳腺癌改良根治術(shù)(Auchincloss術(shù)式)，采用電刀游離皮瓣及銳性清掃腋窩LevelⅠ、Ⅱ淋巴結(jié)，若LevelⅡ淋巴結(jié)有腫大，則清掃到LevelⅢ淋巴結(jié)；對照組術(shù)后腋窩下方、背闊肌前緣處放置乳膠管1根，持續(xù)負壓引流，腋窩及切口胸帶加壓包扎；觀察組采用相同方法清掃腋窩后，沿腋靜脈下緣及肩胛下血管下緣鉗夾并用絲線結(jié)扎所有可見的條索狀淋巴管，創(chuàng)面徹底止血、沖洗干凈后，將白云醫(yī)用膠4 ml(a-氰基丙烯酯快速醫(yī)用膠，廣州白云醫(yī)用膠有限公司生產(chǎn))噴灑于腋窩、胸骨旁及肋弓上創(chuàng)面上，并將皮瓣與腋窩及胸壁壓緊；腋窩負壓引流及切口加壓包扎方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組術(shù)后每天的引流量直至拔管；引流管拔除指征： 24 h引流量≤10 ml，并排除引流管堵塞，記錄引流天數(shù)。皮下積液判斷標(biāo)準(zhǔn)：觸及皮下有明顯波動感，穿刺抽吸出液體量≥5 ml[1]。切口感染和皮瓣壞死判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：切口明顯紅腫滲出，需要使用抗菌素；皮瓣邊緣血供差可見變黑判斷為壞死，記錄皮下積液、切口感染和皮瓣壞死的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 精確概率檢驗；均數(shù)比較采用t檢驗，P<0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組和對照組在年齡、體重、體重指數(shù)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、腫瘤大小、病理分期和新輔助化療方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

實驗組術(shù)后第1、2、3天的引流量，較對照組均明顯減少(P<0.01)；實驗組引流天數(shù)也較對照組明顯縮短(P<0.01)，皮下積液實驗組5例(6.0%)，明顯少于對照組(15例，15%)(P=0.03)；而切口感染和皮瓣壞死實驗組分別為4例(4.8%)和2例(2.4%)，與對照組[8例(8.0%)和5例(5.0%)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床病理特征比較(例，%)

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)仍是目前外科治療最常用的術(shù)式，由于手術(shù)范圍及創(chuàng)傷大，造成滲血、滲液增多，術(shù)后容易發(fā)生皮下積液，其發(fā)生率為5.7%～16.2%，甚至高達81%[3]；臨床上影響皮下積液的危險因素十分廣泛，如年齡、肥胖、糖尿病、體重指數(shù)、腫瘤大小，腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)范圍、電刀的使用、外包扎不當(dāng)?shù)染c術(shù)后皮下積液發(fā)生率增加明顯相關(guān)[4]。本研究均為乳腺癌改良根治術(shù)患者，且在年齡、體重指數(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腫瘤大小和分期等影響皮下積液的危險因素，實驗組和對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，故認(rèn)為兩組均衡具有可比性。

表2 兩組引流量和并發(fā)癥發(fā)生情況(例,%)

注：#為Fisher′s精確檢驗法

盡管乳腺癌術(shù)后皮下積液十分常見，但其形成的確切原因及病理生理過程并不十分明了[5]，McCaul等[5]對18例乳腺癌患者術(shù)后第3和第4天的引流液進行血常規(guī)和生化分析發(fā)現(xiàn)引流液與炎癥滲出相似，認(rèn)為引流液及皮下積液是創(chuàng)傷修復(fù)時炎癥滲出的結(jié)果；而Tadych等[6]分析了2例皮下積液后顯示:皮下積液是淋巴液，而不是滲出液，迄今認(rèn)為乳腺癌術(shù)后早期引流液的來源以滲出液為主，之后引流液以淋巴漏為主。手術(shù)創(chuàng)傷及腋窩淋巴結(jié)清掃時損傷小血管、淋巴管，尤其是上肢經(jīng)過腋窩引流至上腔靜脈的淋巴管斷端產(chǎn)生的淋巴滲漏常是導(dǎo)致皮下積液的原因；因此減少組織滲出和淋巴漏，就能減少引流液的量和引流時間，目前多采用腋窩持續(xù)負壓引流聯(lián)合切口加壓包扎等措施減少皮下積液、積血,促進切口愈合,實踐證明這些措施并不能徹底有效地減少皮下積液的發(fā)生,其原因在于手術(shù)創(chuàng)面依然存在組織滲出和淋巴滲漏的可能,過度的加壓又將影響皮緣的血供,導(dǎo)致皮緣壞死[7]。本研究通過沿腋靜脈下緣及肩胛下血管下緣鉗夾并用絲線結(jié)扎所有可見的條索狀淋巴管，企圖減少淋巴漏、減少引流量并縮短拔管時間，取得了顯著的效果：實驗組術(shù)后第1、2、3天的引流量均明顯少于對照組；引流時間實驗組為(9.2±5.2)天，也較對照組[(13.8±6.7)天]明顯縮短，皮下積液發(fā)生率實驗組明顯低于對照組；結(jié)果與文獻采用術(shù)中結(jié)扎淋管聯(lián)合縫合死腔技術(shù)明顯減少乳腺癌術(shù)后頭3天引流量和引流時間相一致[2]，盡管如此，由于淋巴管細小，淋巴液無色透明，術(shù)中用肉眼難以對其全部結(jié)扎，另外在胸骨旁存在乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管，在乳腺下半部淋巴管與同側(cè)腹壁上淋巴管有廣泛吻合，這些淋巴管損傷同樣造成創(chuàng)面淋巴滲漏，臨床證實胸骨旁及肋弓上也是皮下積液好發(fā)的部位[8]。

近年來，采用腋窩及創(chuàng)面噴灑纖維蛋白膠的方法來減少引流量和皮下積液發(fā)生取得了一定效果，蛋白膠能快速有效控制術(shù)后滲血、滲液；而醫(yī)用膠為α-氰基丙烯酸正辛酯，屬于人工合成的醫(yī)用生物有機材料，其作用與纖維蛋白膠一樣具有止血、封閉創(chuàng)面，黏合傷口、消滅死腔，且為非血液制品，克服了纖維蛋白膠存在感染醫(yī)源性傳播疾病機會的缺點[9]。但其作用仍存在爭議，有文獻報道蛋白膠對預(yù)防皮下積液無效果，甚至有使引流量增加的不良影響[8，10],但這些研究并未排除單純?nèi)榉壳谐叭橄賲^(qū)段切除而未行腋窩清掃患者[11]，研究顯示對于行腋窩淋巴結(jié)Ⅱ、Ⅲ水平清掃時使用纖維蛋白膠能明顯減少皮下積液的發(fā)生，而對于Ⅰ水平清掃或保腋窩的乳腺癌手術(shù)，有無使用纖維蛋白膠對皮下積液影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11]，因此認(rèn)為纖維蛋白膠對高水平腋窩淋巴結(jié)清掃在減少積液獲益[11]。而本組患者腋窩淋巴結(jié)清掃均達Ⅱ或Ⅲ水平，通過在結(jié)扎淋巴管的基礎(chǔ)上使用醫(yī)用膠噴灑腋窩和創(chuàng)面確能降低腋窩引流液和皮下積液的發(fā)生率。實驗組術(shù)后頭3天的引流量均明顯少于對照組；皮下積液發(fā)生率僅為6.0%明顯低于對照組15%，也較其他文獻報道的低[3,10,11]，可能與醫(yī)用膠在較早期減少滲血和炎癥滲出，并封閉微小淋巴管斷端有關(guān)，研究顯示術(shù)后前3天的引流量增加與皮下積液的發(fā)生率密切相關(guān)[4,12]。而實驗組術(shù)后切口感染和皮瓣壞死的發(fā)生率并沒有比對照組增高。

綜上所述，術(shù)后腋窩負壓引流并切口加壓包扎是乳腺癌改良根治術(shù)后縮短引流時間和減少皮下積液的常用措施，在此基礎(chǔ)上通過采用術(shù)中結(jié)扎淋巴管斷端同時聯(lián)合使用醫(yī)用膠對腋窩及創(chuàng)面進行噴灑，可以有效的地減少術(shù)后炎癥滲出和淋巴漏增多所導(dǎo)致的皮下積液，最終達到加速切口皮瓣的愈合，減少甚至避免皮

下積液的發(fā)生，且不增加其他副損傷，可以在臨床推廣使用。

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