閆曉穎 周齊 王鳳英

延期妊娠是足月妊娠過度至過期妊娠的特殊時間。過期妊娠是發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡、難產(chǎn)的重要原因，所以臨床上應(yīng)重視并極積處理。引產(chǎn)成功率與宮頸成熟度密切相關(guān)，筆者通過回顧病例分析探討不同引產(chǎn)方式在延期妊娠患者中的成功率，以期確定最合理的處理方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2011年4月我院住院分娩病例，妊娠41～41+6周無妊娠合并癥，年齡21～34歲，無哮喘和青光眼病史的單胎頭位初產(chǎn)婦310例，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)不規(guī)律者經(jīng)妊早期B超推算孕周。孕婦入院后均行常規(guī)產(chǎn)科檢查，全部消毒外陰行宮頸Bishop評分，B超檢查測定胎兒大小、羊水指數(shù)、胎盤成熟度情況、S/D值測定。胎兒電子監(jiān)護(hù)行無激惹試驗(NST)。術(shù)前B超提示羊水指數(shù)在8.0以上，胎兒大小估計在4000 g以內(nèi)，Bishop評分＜6分，無骨產(chǎn)道異常，無明顯頭盆不稱病例資料。

1.2 方法 隨機(jī)分成2組，普貝生組150例無菌條件下陰道后穹隆放置普貝生1枚(含PGE2)10mg(其中2例放置2枚，第2枚的放置時間為第1枚取出后12 h)，用藥后孕婦臥床2 h，常規(guī)12 h取出。催生素組160例進(jìn)行催產(chǎn)素靜點引產(chǎn)，專人看護(hù)，第1天濃度1∶200，第 2天和第 3天濃度1∶100，速度為8滴/min開始調(diào)節(jié)直到有效宮縮(10min 2次宮縮)，最長時間為3 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組用藥后12、24 h進(jìn)行宮頸Bishop評分。(2)觀察2組臨產(chǎn)開始時間、第二產(chǎn)程時間、引產(chǎn)的成功率、剖宮產(chǎn)率。(3)2組出現(xiàn)子宮過度刺激、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、子宮破裂等情況。

1.4 觀察療效

1.4.1 宮頸Bishop評分提高2分以上為顯效，＜2分為無效［4］;臨產(chǎn)時間為用藥至臨產(chǎn)的時間;第二產(chǎn)程時間為宮口開全到胎兒娩出的時間;引產(chǎn)成功率是指經(jīng)陰道分娩的數(shù)率;新生兒窒息指出生1min Apgar評分在7分以下。

1.4.2 子宮過度刺激是指宮縮持續(xù)時間超過正常時限，弛緩時間過短;胎兒宮內(nèi)窘迫為胎心低于110次/min或高于160次/min連續(xù)兩次;羊水污染指分娩過程中的羊水性狀發(fā)生異常，據(jù)程度分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度羊水污染;產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后24 h出血量＞500ml;子宮破裂或先兆破裂發(fā)生在產(chǎn)程中子宮下段持續(xù)壓痛或血尿，手術(shù)證實。

1.4.3 剖宮產(chǎn)率:普貝生組15例包括:其中使用普貝生后宮頸評分已升高但未發(fā)動宮縮，不同意繼續(xù)進(jìn)行其他方式的引產(chǎn)6例，社會因素5例無指征要求手術(shù)終止妊娠，有醫(yī)學(xué)指征4例(試產(chǎn)最后胎位異常的3例，胎兒宮內(nèi)窘迫1例)。對照組剖宮產(chǎn)52例包括:引產(chǎn)3 d未發(fā)動宮縮17例，社會因素要求手術(shù)17例，有醫(yī)學(xué)指征18例(試產(chǎn)最后胎位異常的11例，胎兒宮內(nèi)窘迫7例)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組引產(chǎn)方法分娩結(jié)局比較 子宮過度刺激2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、子宮破裂或先兆破裂發(fā)生率、胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 2組不同引產(chǎn)方式對產(chǎn)程影響比較 宮頸評分、臨產(chǎn)開始的時間、引產(chǎn)成功率、剖宮產(chǎn)率2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);第二產(chǎn)程時間2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2。

表1 2組引產(chǎn)方法分娩結(jié)局比較例(%)

表2 2組不同引產(chǎn)方式對產(chǎn)程影響比較

3 討論

3.1 延期妊娠是高危妊娠 80%以上的胎兒在孕38～42周之間分娩，而過期妊娠僅占5%～12%［1］。延期妊娠是處于足月妊娠過渡至過期妊娠的特殊時期，具體發(fā)病率不詳。延期妊娠是指妊娠≥41周而尚未結(jié)束妊娠者。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為延期妊娠處理不及時會發(fā)展至過期妊娠［2］。過期妊娠是發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、胎糞吸入綜合征、羊水污染、成熟障礙綜合征、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡及巨大兒、難產(chǎn)的重要原因［3，4］，對孕婦和胎兒有害。目前的病因不清，可能與體內(nèi)的激素水平比例失調(diào)、遺傳因素、子宮收縮刺激發(fā)射減弱及胎兒畸形有關(guān)。鑒于危險因素較多，所以在臨床上力求避免過期妊娠的發(fā)生，對無胎兒窘迫和明顯頭盆不稱者爭取在過期妊娠前積極處理予以引產(chǎn)［4］。有資料顯示在月經(jīng)正常的孕婦41周后胎兒和胎盤停止發(fā)育和生長，胎盤開始出現(xiàn)退行性變化，對氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)下降，羊水量開始降低，胎糞污染增加，胎兒窘迫和圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率增加［5］。延期妊娠胎兒體重增加，阿氏評分逐漸減低，手術(shù)風(fēng)險增加［6］。延期妊娠對生理、心理和社會因素有不良影響［7］。故延期妊娠是高危妊娠，應(yīng)引起我們的關(guān)注。

3.2 促宮頸成熟藥物在延期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用 臨床發(fā)現(xiàn)，宮頸成熟異常會對母兒造成威脅，因此判斷宮頸條件和促宮頸成熟成為處理過期妊娠的關(guān)鍵［8］。普貝生是一種前列腺素E2的持續(xù)控釋劑，釋放速度為0.3mg/h的勻速釋放達(dá)12 h。它的機(jī)理有使宮頸變軟，順應(yīng)性提高;有松弛宮頸平滑肌，促進(jìn)宮頸的擴(kuò)張;提高子宮對催產(chǎn)素的敏感性［9，10］的作用，做為一種產(chǎn)科用藥，已有大量證據(jù)表明有促進(jìn)宮頸成熟的作用，且具有使用方便、安全、簡便的特點，放置后不影響產(chǎn)婦的活動，發(fā)生子宮過度刺激時可隨時取出。普貝生用于臨床特別是延期妊娠引產(chǎn)，可以提高Bishop宮頸評分，縮短產(chǎn)程時間，降低剖宮產(chǎn)率，對胎兒和新生兒沒有影響［4］。2組比較產(chǎn)后出血量，新生兒窒息無統(tǒng)計學(xué)意義［11，12］。2組宮縮過頻的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)意義，對晚期減速和變異減速及羊水性狀無統(tǒng)計學(xué)意義。所以促宮頸成熟藥物對于母兒是安全的，對產(chǎn)程無不良影響。

本研究的結(jié)果表明，放普貝生組宮頸評分提高、臨產(chǎn)時間縮短、引產(chǎn)成功率高、剖宮產(chǎn)率低，與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，與其他學(xué)者研究的結(jié)果基本一致［2，3］。在研究不良反應(yīng)事件，其中包括子宮過度刺激、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、羊水污染、產(chǎn)后出血、子宮破裂，只有子宮過度刺激有臨床意義;12例發(fā)生子宮過度刺激發(fā)現(xiàn)后迅速取出藥物，8例取出后10～15min宮縮自行逆轉(zhuǎn)，4例在1 h內(nèi)宮縮未逆轉(zhuǎn)行硫酸鎂靜點后宮縮消失。有資料顯示普貝生可導(dǎo)致強(qiáng)直性宮縮［4］，造成胎心變化，引起胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，本組發(fā)生4例，強(qiáng)直性宮縮嚴(yán)重的可發(fā)生子宮破裂。使用普貝生組剖腹產(chǎn)15例包括:其中使用普貝生后宮頸評分已升高但未發(fā)動宮縮，不同意繼續(xù)進(jìn)行其他方式的引產(chǎn)2例，社會因素?zé)o指征要求手術(shù)終止妊娠7例，有醫(yī)學(xué)指征4例(試產(chǎn)最后胎位異常的3例，胎兒宮內(nèi)窘迫1例)。對照組剖宮產(chǎn)52例包括:引產(chǎn)3 d未發(fā)動宮縮17例，社會因素要求手術(shù)17例，有醫(yī)學(xué)指征18例(試產(chǎn)最后胎位異常的11例，胎兒宮內(nèi)窘迫7例)，比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，故使用促宮頸成熟藥物后引產(chǎn)較直接催產(chǎn)素靜點引產(chǎn)可提高自然分娩機(jī)會，降低剖宮產(chǎn)率。

所以控釋前列腺素E2適合用于延期妊娠引產(chǎn)前的促宮頸成熟，比較安全，對母兒無不良反應(yīng)。較直接進(jìn)行催產(chǎn)素靜點引產(chǎn)組可提高引產(chǎn)成功率，增加自然分娩機(jī)會，降低剖宮產(chǎn)率，在臨床上可推廣使用。

3.3 延期妊娠引產(chǎn)方式的選擇 臨床上傳統(tǒng)的引產(chǎn)方法為催產(chǎn)素靜點引產(chǎn)。而引產(chǎn)成功與否和宮頸成熟度密切相關(guān)。我院目前采用引產(chǎn)前用普貝生陰道內(nèi)放入促宮頸成熟，用藥后宮頸評分顯著增加。表1結(jié)果亦表明，引產(chǎn)前采用預(yù)處理組與直接引產(chǎn)組，自然分娩率、剖宮產(chǎn)率有統(tǒng)計學(xué)差異。采用何種方式促宮頸成熟，可根據(jù)醫(yī)院條件及患者個人狀況決定。因米索前列醇可引起子宮收縮過強(qiáng)，子宮不協(xié)調(diào)收縮，急產(chǎn)，羊水污染率高，且有子宮破裂甚至羊水栓塞報道，我院少有采用。催產(chǎn)素對妊娠子宮尤其是妊娠晚期子宮作用強(qiáng)，小劑量能引起子宮平滑肌協(xié)調(diào)收縮而發(fā)動分娩，且安全可調(diào)控，在臨床一直沿用，但患者等待時間長，引產(chǎn)成功低，長時間引產(chǎn)產(chǎn)生的宮縮本負(fù)荷易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，羊水污染，產(chǎn)婦疲憊，喪失陰道分娩的信心而要求剖宮產(chǎn)［5，7］。研究結(jié)果表明，引產(chǎn)前采用促宮頸成熟預(yù)處理可明顯提高宮頸評分，縮短產(chǎn)程時間，降低剖宮產(chǎn)率，增加自然分娩機(jī)會［8］，且對母嬰無不良影響，已成為我院引產(chǎn)方法的首選。

延期妊娠是高危妊娠，引產(chǎn)前用控釋前列腺素E2栓劑促宮頸成熟可提高引產(chǎn)成功率，但引產(chǎn)過程中仍應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，必要時可予以全程胎心外電子監(jiān)護(hù)，以防胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生而引發(fā)不良妊娠結(jié)局可能。

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