張艷輝 李學(xué)軍 張翠榮 馬書田

異位妊娠(EP)是婦產(chǎn)科領(lǐng)域常見急腹癥，當(dāng)其流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時，可引起腹膜內(nèi)出血，導(dǎo)致休克;如處理不當(dāng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至死亡。本文對我院EP病例的發(fā)病率、發(fā)病相關(guān)因素及治療方法做回顧性分析，旨在監(jiān)測高危人群及早期診斷，并尋找有效的措施進(jìn)行預(yù)防，降低EP發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2009年12月收治的76例EP患者，年齡18～45歲。停經(jīng)33～91 d，均經(jīng)β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、盆腔超聲、后穹隆穿刺、診刮或手術(shù)及術(shù)后病理報(bào)告診斷為EP，經(jīng)手術(shù)或藥物治療全部治愈出院。

1.2 診斷方法 對76例EP患者詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真行體格檢查，進(jìn)行后穹隆穿刺、超聲檢查、血β-HCG及血孕酮檢測，必要時行診斷性刮宮或陰道排出物送病理確診。

1.3 治療方法 根據(jù)病變情況及患者是否要求保留生育能力，分別采取不同的治療方法。

1.3.1 期待療法:如果患者無癥狀，附件包塊＜3cm，無腹腔內(nèi)出血，血HCG低于1000 U/L，且下降速度每天＞5%，可選擇期待療法。密切觀察血HCG下降直至正常。

1.3.2 藥物治療:常用的藥物為甲氨蝶呤(MTX)，MTX 50mg/m2單次肌內(nèi)注射或 0.4mg·kg－1·d－1靜脈滴注，連用5 d。治療第4天和第7天測血清HCG值，若下降＜15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，若用藥后14 d血HCG值下降并連續(xù)3次正常，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。選擇MTX治療的指征:有生育要求，患者無癥狀，附件包塊＜4.0cm以及血β-HCG水平＜2000 U/L，無明顯內(nèi)出血。

1.3.3 手術(shù)治療:對有內(nèi)出血的EP或其他不適宜非手術(shù)治療的患者應(yīng)選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療的術(shù)式可根據(jù)患者的生育情況以及病變輸卵管的情況選擇輸卵管切除術(shù)或保留輸卵管手術(shù)，卵巢妊娠行卵巢部分切除術(shù)，殘角子宮妊娠行殘角子宮切除術(shù)。手術(shù)方式有腹腔鏡以及開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率 2008年6月至2009年12月分娩總數(shù)809例，EP 76例，發(fā)病率9.4%。

2.2 EP部位 輸卵管妊娠65例，卵巢妊娠7例，宮頸妊娠3例，宮角妊娠2例。

2.3 發(fā)病相關(guān)因素 盆腔感染史34例(44.7%)、流產(chǎn)史25例(32.9%)、宮內(nèi)節(jié)育器 9 例(11.8%)、不孕史 25 例(7.9%)、吸煙史2 例(2.7%)。見表1。

表1 EP發(fā)病相關(guān)因素分析 例(%)

2.4 治療 76例患者中68例均根據(jù)停經(jīng)史、陰道流血、尿或血HCG陽性、和(或)超聲發(fā)現(xiàn)附件包塊或孕囊，8例患者無明顯停經(jīng)史，但有陰道流血及尿或血HCG陽性或超聲發(fā)現(xiàn)附件包塊或孕囊。18例開腹手術(shù)及28例腹腔鏡均為保留輸卵管的保守性手術(shù)，占60.5%。宮頸妊娠行刮宮手術(shù)3例。角部妊娠行刮宮手術(shù)2例。藥物保守治療22例，其中成功15例，成功率77.2%;另5例失敗后改為開腹手術(shù)，期待療法成功(嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血HCG下降至正常，無需其他治療)3例。保守失敗5例均為血HCG＞1000 U/L或包塊＞5cm或?qū)m外見明顯胚囊、胚芽及胎血管搏動者。

3 討論

3.1 EP發(fā)病的相關(guān)性因素 分析本文結(jié)果顯示EP的發(fā)生與多種因素相關(guān)，主要危險因素為盆腔感染史和流產(chǎn)史。本文結(jié)果表明有盆腔感染史是發(fā)生EP的主要危險因素，占44.7%;與Jean等［1］認(rèn)為盆腔炎是最重要的危險因素結(jié)論相一致。異位妊娠發(fā)生可能與盆腔感染后輸卵管黏膜或纖毛損傷、輸卵管部分閉塞，改變精子或卵子的運(yùn)行，使受精卵在子宮體腔以外著床有關(guān)［2］。因此積極治療盆腔炎和預(yù)防盆腔感染是降低EP的關(guān)健。本文結(jié)果還表明有流產(chǎn)史是發(fā)生EP的危險因素之一，占29.7%，僅次于盆腔感染史。女性流產(chǎn)次數(shù)愈多，造成陰道菌群失調(diào)的幾率越大，發(fā)生EP的可能性越大［3，4］。因此避免未婚先孕的人工流產(chǎn)，提高流產(chǎn)技術(shù)，搞好女性生殖健康保健也是降低EP的關(guān)健之一。

3.2 治療 早期診斷EP，可使處理有選擇性，除消除死亡、減少發(fā)病外，還可有助于保留生育功能。(1)期待療法:對無臨床癥狀，附件包塊＜3cm，無腹腔內(nèi)出血，血HCG＜1000 U/L，且下降速度每天大于5%，可以行此方法。注意觀察臨床表現(xiàn)及生命體征，測量β-HCG及超聲檢查。連續(xù)二次血HCG不降或升高.不宜繼續(xù)觀察［5］。(2)藥物治療:主要適用于早期EP，要求保存生育能力的年青患者。MTX可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。治療指征:①附件包塊＜4.0cm;②有生育要求;③輸卵管壁完整，無活動無血;④血HCG＜2000 U/L;⑤選擇性宮角或?qū)m頸妊娠病例。方法可采用局部用藥及全身用藥［6］。(3)手術(shù)治療:在保守治療期間，若HCG持續(xù)升高或發(fā)生內(nèi)出血，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。常用的術(shù)式為:輸卵管切除術(shù)或附件切除術(shù)。

3.3 預(yù)防 根據(jù)EP發(fā)病的相關(guān)性因素分析，應(yīng)采取措施:(1)積極治療盆腔炎和預(yù)防盆腔感染，避免盆腔操作，必須施行時，嚴(yán)格無菌操作;(2)選擇有效的避孕措施，不要輕易終止妊娠，盡量避免或減少流產(chǎn);(3)提高官內(nèi)節(jié)育器放置技術(shù)，預(yù)防術(shù)后感染。

1 Jean A，Bouyer P.Risk factor extrautefine pregnancy in women usingan intrauterine device.Fertil Steril，2007，74:899-903.

2 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.105-112.3 蘇秀芳，劉朝紅.影響異位妊娠發(fā)生的相關(guān)因素分析.中國醫(yī)藥指南，2008，19:35-36.

4 王纓，馬秀華，王會芝.異位妊娠235例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11:97-98.

5 吳慧玲.早期診治異位妊娠96例臨床分析.中國婦幼保健，2006，21:2662-2663.

6 王亞軍，許樹民，李瑞娟.異位妊娠90例臨床分析.河北醫(yī)藥，2009，31:3403-3404.