顧國建 楊育生 顧鳳華 程 曉 陳偉琴 梁 君

蘇州大學附屬太倉第一人民醫(yī)院病理科，江蘇 太倉 215400

卵巢伯基特淋巴瘤1例臨床病理觀察并文獻復習

顧國建 楊育生 顧鳳華 程 曉 陳偉琴 梁 君

蘇州大學附屬太倉第一人民醫(yī)院病理科，江蘇 太倉 215400

目的 探討女性卵巢的伯基特淋巴瘤的診斷要點及其鑒別診斷。方法 對1例女性卵巢的伯基特淋巴瘤進行組織病理學、免疫組化和C-myc基因FISH檢測，并隨訪。結果 腫瘤發(fā)生于雙側卵巢，并廣泛累及子宮、大網膜、闌尾，患者于確診后105天死亡。鏡檢：腫瘤細胞單一、中等大小，彌漫浸潤，有數個小的嗜堿性核仁，胞漿量中等，嗜堿性，分裂象多見，并可見“星空”（Star-sky）現象。腫瘤細胞LCA、CD10、CD20、bcl-6陽性；Ki-67超過95%表達；CD5、CD23、bcl-2等均陰性；C-myc基因 FISH檢測有融合基因存在。結論 發(fā)生于女性卵巢的伯基特淋巴瘤很少見，易發(fā)生誤診，熟悉其臨床病理特點，依靠免疫組化和C-myc基因FISH檢測可確診。

伯基特淋巴瘤；卵巢；免疫組化

Donnis Burkit t于1958年首次報道了伯基特淋巴瘤(Burkit t Lymphoma，BL)，認為其是一種具有高度的侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，主要發(fā)生于結外，少數也可表現為急性白血病的癥狀。WHO確定伯基特淋巴瘤是一種成B細胞的腫瘤，常有C-myc基因異位，部分病例與EBV感染有關。伯基特淋巴瘤可分為三種亞型：地方型、散發(fā)型和免疫缺陷相關型，每種亞型的生物學特征、形態(tài)學表現以及臨床表現都不相同[1，2]。伯基特淋巴瘤發(fā)病率約占所有淋巴瘤的1%，而原發(fā)于卵巢的伯基特淋巴瘤更為罕見。最近，我們診斷了1例卵巢伯基特淋巴瘤，通過復習文獻并結合對該病例的隨訪，著重闡述卵巢的伯基特淋巴瘤的病理形態(tài)特征和免疫表型及C-myc基因FISH檢測，探討其與卵巢其他類型的淋巴瘤和小細胞癌以及其他腫瘤的鑒別診斷要點。

1 材料與方法

1.1 一般資料 患者，女，26歲。因“下腹疼痛一周”就診。查體：T37.3℃，P102次/分，R18次/分，BP115/70mmHg神志清，精神可。心肺功能無異常，腹部平軟，下腹部有壓痛、無反跳痛，無移動性濁音。婦檢：外陰：已婚未產型，陰道暢，宮頸輕炎。宮體附件：盆腔內捫及如孕4+月大小包塊，質硬，活動欠佳，有壓痛。B超檢查示盆腔內巨大實質性病變占位，惡性腫瘤不能除外，擬“盆腔巨大包塊性質待查”收住我院。手術所見：盆腔內淡黃色腹水約200ml，大網膜及腹膜布滿大小不等質硬結節(jié)，大的如鴿蛋，小的如黃豆，連接成片或散在分布。子宮前位，略大。雙側附件明顯增大，呈實質性，表面高低不平，與腹膜、直腸系膜粘連。陰道后壁、直腸系膜、膀胱表面捫及多枚大小不一質硬結節(jié)。闌尾呈臘腸狀，質硬。行全子宮+雙附件+大網膜+闌尾切除術+腫瘤細胞減滅術。術后病理診斷為卵巢伯基特淋巴瘤?；颊呋謴土己?，未行正規(guī)化療，自服中藥，經隨訪，確診105天后死于全身多器官功能衰竭。

1.2 鏡檢及免疫組化檢測 標本經4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片4mm厚，常規(guī)HE染色，光鏡下進行形態(tài)學觀察。采用EnVision法進行免疫組化標記，所用抗體包括淋巴瘤標記LCA、CD79a、CD10、CD20、bcl-6、CD3、CD5、CD23、bcl-2、CD45RO；上皮標記CKp、EMA、CK20、CK7；神經內分泌標記CD56、CgA；激素標記ER；間葉標記Vimentin、Desmin、CD99、α-inhibin；增殖指數Ki-67，EBV，FISH檢測試劑盒，均購自福州邁新生物技術公司。

1.3 結果

1.3.1 巨檢 全子宮11*7*6cm，表面見大小不等結節(jié)10枚，直徑1-4cm。左輸卵管系膜處見大小不等結節(jié)，直徑3-4cm，左卵巢12*9*8cm,表面結節(jié)狀，切面灰白色，質地較嫩。右輸卵管系膜處亦見大小不等結節(jié)，右卵巢10*10*5cm，切面灰白色、結節(jié)狀，水腫明顯。闌尾12*3.5cm，呈臘腸狀，切面灰白，有黏液感，闌尾腔內見膿性液體。網膜組織18*16*5cm，網膜上附著大小不等結節(jié)數十枚，直徑0.2-5cm。

1.3.2 鏡檢 卵巢結構完全破壞，被腫瘤實質占據。瘤細胞略小于組織細胞或大致相同，呈彌漫性、融合性增生，并呈鋪路石或鑲嵌樣排列，部分區(qū)域可見巢狀結構。核圓形，染色質粗呈顆粒狀，常見多個嗜堿性小核仁，核分裂相多見，胞質嗜堿性。有較多反應性的吞噬細胞吞噬凋亡的瘤細胞碎片而構成較特征性的“星空”（Star-sky）現象，除吞噬細胞和血管內皮細胞外幾乎均為腫瘤細胞（圖1、圖2）。網膜、闌尾及子宮漿膜面腫瘤鏡下形態(tài)與卵巢相同。

1.3.3 免疫組化 瘤細胞LCA、CD79a、CD10、CD20(圖3)、bc l-6陽性表達；Ki-67超過95%表達；CD3、CD5、CD23、bcl-2、CD45RO、CKp、EMA、CK20、CK7、CD56、CgA、ER、Vimentin、Desmin、CD99、α-inhibin、EBV均為陰性。FISH檢測存在融合基因(圖 4)。

1.3.4 病理診斷 （雙側卵巢）伯基特淋巴瘤（經典型、散發(fā)型）累及雙側輸卵管、網膜、子宮漿膜、闌尾。

2 討 論

圖1 瘤細胞中等大小，彌漫性分布，可見特征性的“星空）現象。（HE×1 0 0）；圖2 瘤細胞大小較一致，核分裂相易見，巨噬細胞吞噬細胞碎片。（HE×200）；圖3瘤細胞CD20胞膜陽性表達 Env i s i on法；圖4瘤細胞FISH檢測有C-myc基因異位。

伯基特淋巴瘤有三種臨床亞型：地方型、散發(fā)型和免疫缺陷相關型，每種亞型的生物學特征、形態(tài)學表現以及臨床表現都不相同。地方型常見于非洲兒童，中位年齡6歲，男女比例約為2:1，病變可累及頜骨，所有病例均存在EB病毒感染。散發(fā)型無地域差異，世界各地均可發(fā)生，患者多集中在兩個年齡階段（0-15歲和30-45歲），男女比例約為2.5:1，病變常見于腹腔、盆腔、鼻咽部、咽淋巴環(huán)及骨髓，EB病毒感染率<30%。免疫缺陷相關型多發(fā)生于艾滋病病人，常侵犯結外臟器，EB病毒感染率約25%-40%。上述3種亞型均可累及中樞神經系統(tǒng)。本例屬于散發(fā)型。我國伯基特淋巴瘤患者確診時大部分為IV期（晚期），并且往往伴有多器管、多系統(tǒng)的侵犯，預后較差[3，4]。

WHO將伯基特淋巴瘤組織學所見分為經典型和變異型（非經典型BL、伴漿細胞樣分化BL），經典型組織學特點為：瘤細胞略小于組織細胞或大致相同，呈彌漫性、融合性增生，呈鋪路石或鑲嵌樣排列，部分區(qū)域可見巢狀、索狀及梁狀結構。核圓形，染色質粗呈顆粒狀，常見多個核仁，核分裂相多見，胞質嗜堿性。有較多反應性的巨噬細胞吞噬凋亡的腫瘤細胞碎片后形成的“星空”現象。在非典型性伯基特淋巴瘤中變異的細胞大小和形態(tài)具有明顯的多形性，核仁相對少。有些BL的瘤細胞大部或全部呈漿細胞樣分化，胞質嗜堿性，核偏位，異型性明顯。本例組織學所見為經典型。免疫組化結果為LCA、CD79a、CD20、CDl0和bcl-6陽性，Ki-67>95%，FISH檢測顯示存在c-myc融合。C-myc是一種細胞表面抗原，當C-myc基因持續(xù)表達就會刺激Ig基因啟動子，促使細胞進入增殖周期，并激活與凋亡有關的靶基因。如FISH檢測存在C-myc融合而無bcl-2或MI-6重排，則可做出伯基特淋巴瘤診斷[5，6，7]。

發(fā)生于卵巢的伯基特淋巴瘤在形態(tài)上具有多樣性，病理診斷應與以下卵巢腫瘤鑒別：

1.彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）：原發(fā)于卵巢的淋巴瘤非常少見，約占女性淋巴瘤的0.2%-0.55%，主要為彌漫性大B細胞淋巴瘤。BL和DLBCL都起源于B細胞，所以B細胞標記物如 CD20、CD79a等都呈陽性表達。組織學上兩者都由單一的、彌漫的腫瘤細胞組成，且都可有“星空”現象。DLBCL的Ki-67也可有較高表達。因此，無論從組織形態(tài)還是免疫表型上兩者鑒別都一定困難。DLBCL與經典型BL的鑒別相對較易，但東方人的DLBCL可伴有BL樣分化，可能誤診。如能見到一些體積較大的、有2-3個大核仁的中心母細胞，瘤細胞表達bcl-2，Ki-67不超過80%，可支持DLBCL。但有一些病例需要通過FISH檢測C-myc基因融合方能確診。

2.無性細胞瘤：發(fā)生于卵巢的伯基特淋巴瘤需要與無性細胞瘤鑒別，無論是大體特征還是組織結構兩者都很相像。無性細胞瘤是由單一的原始生殖細胞構成的腫瘤，腫瘤由單一的、多角形的、胞質淡染的、核大小一致的瘤細胞構成。瘤細胞聚集成巢狀、條索狀，被含有淋巴細胞的纖維間隔分開，約有1/4的病例伴有肉芽腫樣結構。免疫標記多顯示PLAP及CD117陽性，LCA陰性。

3.高鈣血癥型小細胞癌:主要有小細胞構成的伴有高鈣血癥的未分化癌，典型者發(fā)生于年輕女性，2/3的患者伴旁分泌性高鈣血癥。多數患者出現腹痛、腹脹等癥狀。鏡檢瘤細胞彌漫性生長，但也可呈小島狀、梁狀或條索狀。瘤細胞常形成濾泡樣的腔隙，腔內有嗜酸性物質，細胞核核仁易見。10%-15%的病例出現灶性的良性或惡性粘液性上皮細胞。免疫標記EMA陽性，并不同程度的表達Vimentin和CK，而LCA陰性。

4.神經內分泌型小細胞癌：多發(fā)生于絕經期婦女，表現為盆腔或腹部包塊。形態(tài)學上與肺的小細胞癌相似，并常伴有表面上皮-間質腫瘤。瘤細胞小而一致，胞質稀少，核分裂像多見，核的染色質呈細點彩狀，無核仁，核間有壓跡。免疫組化CK及NSE陽性，一部分病人CgA陽性，但LCA陰性。

5.粒層細胞瘤：尤其是彌漫型，瘤細胞較一致，呈彌漫分布，但粒層細胞瘤可見Cal l-Exner小體。且免疫標記LCA陰性，α-inhibin陽性，可與伯基特淋巴瘤鑒別。

綜上所述，卵巢伯基特淋巴瘤是高度惡性腫瘤，具有極強的侵襲性，但如果早期明確診斷并及時給予合理的治療(COMP方案短期、強化療)，部分患者可治愈，或延長生存期。確診伯基特淋巴瘤必須依據其特征性的組織學形態(tài)并結合免疫標記，而C-myc基因FISH檢測可進一步證實診斷。結合文獻分析后認為，卵巢BL的診斷應包括以下幾點：①瘤細胞大小與組織細胞相當，呈彌漫性、融合性增生，呈鋪路石或鑲嵌樣排列，部分區(qū)域可見巢狀或梁索狀結構。瘤細胞核圓形，常見多個小核仁，核分裂相多見。有特征性的 “星空”現象。②瘤細胞CD10、CD20、CD79a、bcl-6強陽性，bcl-2、CD3陰性。③瘤細胞Ki-67指數90%-100%；FISH檢測顯示C-myc基因有融合。典型的伯基特淋巴瘤對強力化療效果好。國內大宗的研究表明，短療程高強度化療聯合中樞預防化療，療效較好，患者生存有較明顯的改善。而彌漫性大B細胞淋巴瘤具有異質性，治療效果不定，故臨床和病理醫(yī)師應對此病有足夠的認識。本患者明確診斷后未行正規(guī)化療，自服中藥，經隨訪，確診105天后死于全身多器官功能衰竭。

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Primary Ovarian Burkitt Lymphoma:a Case Report and Review of the Literature

GU Guo-jian, YANG Yu-sheng, GU Feng-hua, et al.Department of Pathology, the First Peop le’s Hospital of Taicang A ffiliated to Soochow University, Jiangsu Taicang 215400, Ch ina

ObjectiveTo investigate the criteria for diagnosis and differential diagnosis of Primary ovarian Burkitt lymphoma(BL).MethodsA case of primary BL of the ovary was studied by light microscopy,immunohistochemistry and hybridization for c-myc fluorescence in situ.Result Surgery discovered the tumor tissue was located in ovaties and invaded into uterus,appendix and epiploon.Follow-up,survival term was 105 days.Microscopic finding showed diffuse monotonous infiltration of medium-sized cells with basophilic cytoplasm coarse chromatin and conspicuous nucleoli.Many mitotic figures and star-sky phenomenon were noted.Immunohistochemical stain was positive for CD20,CD10,CD79a and CD10 nagative for more than 95% of cells were positive for Ki-67.C-myc detectine was positive.ConclusionPrimary Burkitt lymphoma of the ovary is rare.It is useful to distinguish BL by histological feature and co-detection of immunohistochemistry and FISH.

burkitt lymphoma; ovaries; immunohistochemistry

R739.63

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.009

顧國建，男，專業(yè)為病理診斷，主治醫(yī)師，主要研究方向為婦科腫瘤診斷。

楊育生

2011-08-25