崇慶國，王 鋒

江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇鹽城 224001

重度子癇前期是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥，可危及母嬰生命，除藥物期待治療外，適時終止妊娠是搶救重度子癇前期的唯一治愈方法，但圍生兒因其不成熟所致的患病率和死亡率也較高[1]，因此，如何處理早發(fā)型子癇前期，平衡母體并發(fā)癥與胎兒尚未成熟之間的矛盾，是產(chǎn)科醫(yī)師面對較為復雜的難題。本文回顧性分析不同孕周早發(fā)型重度子癇前期期待治療患者的臨床資料，比較圍生結(jié)局差異，探討合適的期待治療時間及終止妊娠時機，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

2002年1月～2010年12月我院收治的早發(fā)型重度子癇前期患者135例，均符合重度子癇前期診斷標準[2]。其中，年齡最小23歲，最大42歲，平均（28.45±3.47）歲。排除妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征患者。將患者分為三組，A 組：入院時孕 24～27 周（40 例）；B 組：孕 28～31 周（45例）；C 組：孕 32～33 周（50 例）。

1.2 治療方法

主要治療原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母兒狀態(tài)等。若出現(xiàn)孕婦嚴重并發(fā)癥（子癇、腦血管意外、心衰、肝腎功能嚴重損害、重度低蛋白血癥、腹水、HEELP綜合征、DIC、胎盤早剝等）或胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎死宮內(nèi)時，及時終止妊娠。孕齡未足34周的患者引產(chǎn)前或剖宮產(chǎn)前予以地塞米松肌內(nèi)注射促進胎肺成熟。終止妊娠指征包括：血壓控制不滿意；孕婦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；胎兒監(jiān)護提示胎兒窘迫；B超檢查臍動脈舒張末期血流缺失或反流；孕周達34～36周胎兒成熟。

1.3 觀察指標

發(fā)病孕周、期待治療時間；孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況；圍生兒結(jié)局（胎兒及新生兒死亡率、Apgar評分）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對計數(shù)資料采用比率進行感染率描述，應用χ2檢驗或精確概率法進行檢驗；對計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，應用 F、t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦期待治療時間、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的比較

三組中，A 組期待治療時間為（10.67±6.56）d、B 組為（17.34±6.13）d、C 組為（7.34±3.67）d，三組間差異有統(tǒng)計學意義（F=5.45，P＜0.05）；B 組期待治療時間最長，與 A、C 組比較，差異有統(tǒng)計學意義 （t=5.56、7.78，P＜0.05）。A組出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥12例（胎盤早剝2例，子癇2例，產(chǎn)后出血6例，腎衰竭2例），發(fā)生率為30.00%（12/40）；B組出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥5例，發(fā)生率為11.11%（5/45）；C組出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥6例,發(fā)生率為12.00%（6/50）。A組發(fā)生率最高,與B、C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.12、5.11，P＜0.05）。 見表 1。

表1 三組孕婦期待治療時間、并發(fā)癥情況的比較

2.2 三組圍生兒結(jié)局情況的比較

三組中胎兒及新生兒死亡率隨著發(fā)病孕周延長而下降，其中A組胎兒及新生兒死亡率為 70.00%（28/40）、B組為11.11%（5/45）、C 組為 8.00%（4/50），A 組死亡率最高，與 B、C組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.34、24.78，P＜0.05）；B、C 組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.23，P＞0.05）。Apgar評分A、B、C 組分別為（5.67±2.12）、（7.75±1.89）、（8.13±1.24），A 組最低，與B 組、C 組比較差異有統(tǒng)計學意義 （t=4.23、5.23，P＜0.05），B、C組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.09，P＞0.05）。 見表 2。

表2 三組胎兒及新生兒結(jié)局情況的比較

3 討論

早發(fā)型重度子癇的病因及發(fā)病機制至今尚未完全清楚，因而在治療方面也尚無重大性突破，目前治療方案是在以糾正其病理及生理為基礎，確保母嬰安全的前提下，盡可能延長孕周，以有效降低圍生兒嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。針對部分病情危重、藥物治療效果不明顯的患者，需盡早終止妊娠，預防孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，但此舉卻能增加圍生兒的發(fā)病率及病死率。因此，平衡期待治療時間及適時終止妊娠對降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率有重要意義，但適合的終止妊娠時間對于早發(fā)的子癇前期卻無明確的界定[3]。

本組資料觀察結(jié)果顯示孕24～27周的A組患者，期待治療雖可以延長孕周，但是新生兒Apgar評分最低為（5.67±2.12）分，胎兒及新生兒死亡率高達70.00%，母體嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也達30.00%，圍生結(jié)局差，因此，對于孕＜28周者，期待治療難以達到改善圍生結(jié)局的目的。發(fā)病孕周為29～31周的B組患者，期待治療時間長達（17.34±6.13）d，在孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況及圍生兒結(jié)局情況的比較上，與C組無明顯差異，提示期待治療可以達到改善圍生結(jié)局的目的。對32～33周的C組期待治療也延長孕周，但圍生結(jié)局與B組比較并無明顯改善。近年來的研究表明，發(fā)生在妊娠32周以前的子癇前期引起的孕產(chǎn)婦死亡率是足月以后發(fā)生的子癇前期的20倍[4]。Withagen等[5]對574例妊娠＜32周的重度子癇前期患者采取不同時間的期待治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保守治療2周不但能減少新生兒重癥監(jiān)護率和新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率，還降低了新生兒呼吸障礙的風險，且該法治療下的孕婦所分娩的兒童呼吸道急、慢性疾病發(fā)生率明顯少于未經(jīng)期待治療患者所分娩的兒童，說明期待治療還可以明顯改善子代的遠期預后。早發(fā)型重度子癇前期患者妊娠達32周以上，胎肺已基本成熟，同時隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展和監(jiān)護技術的進步，可以顯著提高早產(chǎn)兒甚至極低體重兒的成活率，并使他們的產(chǎn)后生長速度接近宮內(nèi)水平。合并癥及死胎可隨著孕周的延長隨之增加[6]，因此對孕齡已滿32周的孕婦不必過分強調(diào)保胎，可考慮終止妊娠[7]。

總之，對早發(fā)型重度子癇前期患者的期待治療應采取個性化治療，尤其是孕29～31周早發(fā)型重度子癇前期患者期待治療能明顯改善母兒結(jié)局，終止妊娠時應綜合考慮孕周、母體并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況、新生兒預后及NICU的水平，以有效降低母嬰并發(fā)癥。

[1]嚴淑萍,郭瑞霞.早發(fā)型重度子癇前期的治療進展[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2009,10(3):237-238.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:99.

[3]楊芳,謝穗.早發(fā)型重度子癇前期的研究進展[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(30):15-16.

[4]Von Dadelszen P,Magee LA,Roberts JM.Subclassification of preeclampsia[J].Hypertens Pregnancy,2003,22(2):143-148.

[5]Withagen M,Wallenburg H,Steegers E,et al.Mobidity and development in childhood of infants born after temporizing treatment of early onset preeclampsia[J].BJOG,2005,112(7):910-914.

[6]王敬.早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠的時機及方式[J].濟寧醫(yī)學院學報,2009,32(6):417-418.

[7]劉毅,李艷.64例重度子癇前期的臨床分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2008,34(1):28-29.