周偉榮，梁云昌，梁 湖

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471000

2型糖尿?。═2DM）合并高尿酸血癥日益增多，且隨著糖尿病病程進(jìn)展，高尿酸血癥所占比例逐漸升高。為探討糖尿病合并高尿酸血癥的相關(guān)影響因素及與糖尿病腎?。―N）的關(guān)系，現(xiàn)將我院110例T2DM患者的資料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009～2010年門診及住院T2DM患者110例（糖尿病組），均符合1999年WHO糖尿病病診斷標(biāo)準(zhǔn)且除外急慢性腎損害的各種疾病。根據(jù)Mogensen分期，早期DN（Ⅲ期）實(shí)驗(yàn)室的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿微量白蛋白（mAlb）/肌酐（Cr）30～300μg/mg。依據(jù)尿mAlb/Cr水平將糖尿病組患者分為3個(gè)亞組，A組：正常白蛋白尿組（即糖尿病無(wú)DN組），尿mAlb/Cr﹤30μg/mg；B組：微量白蛋白尿組（即糖尿病早期DN組），30μg/mg≤尿 mAlb/Cr﹤300μg/mg；C組： 臨床白蛋白尿組（即臨床DN組），尿mAlb/Cr≥300μg/mg。另選取同期30例健康體檢人群作為對(duì)照組，均排除高血壓、糖尿病及其他急慢性腎損害的各種疾病。糖尿病組三個(gè)亞組之間及與對(duì)照組年齡、性別構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。實(shí)驗(yàn)前日晚餐為清淡飲食，禁食8～12 h，空腹采集靜脈血檢測(cè)血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油 TG）、血肌酐（SCr）、血尿酸（SUA）、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等。計(jì)算肌酐清除率（CCr）。CCr作為腎小球?yàn)V過(guò)率的計(jì)算方法：CCr（ml/min）=（140-年齡）×BMI（kg/m2）/[72×SCr（mg/dl）]，女性×0.85。血葡萄糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法，放射免疫法測(cè)定胰島素，散射比濁法測(cè)定HbA1c，血脂、尿酸測(cè)定應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（日本日立7600-110型）。

檢測(cè)當(dāng)日收集患者晨尿，取10 ml備用，尿mAlb測(cè)定采用免疫比濁法（北京利德生化技術(shù)有限公司），變異系數(shù)＜5%，批間相對(duì)級(jí)差＜6%；尿Cr測(cè)定采用CRE-N酵素液（第一化學(xué)藥品株式會(huì)社）。

1.3 高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

男性及絕經(jīng)后女性SUA＞420μmol/L，絕經(jīng)前女性＞350μmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩因素間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組高尿酸血癥發(fā)生率比較

對(duì)照組高尿酸血癥有3例，占10.0%；糖尿病組高尿酸血癥有30例，占27.2%。其中，A組5例，占12.5%；B組11例，占28.2%；C組14例，占45.2%。糖尿病組合并高尿酸血癥比例高于對(duì)照組，對(duì)于糖尿病組，隨著DN病程進(jìn)展，高尿酸血癥比例逐漸增高。C組與對(duì)照組、A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007和P=0.026），而C組與B組、B組與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 臨床生化指標(biāo)比較

糖尿病組3個(gè)亞組與對(duì)照組HbA1c比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 C 組 BMI、TC、TG、SCr、CCr、SUA 分別與對(duì)照組、A組及B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B組和A組BMI、TC、TG、比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組與A組僅HbA1c、FINS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SUA降低，CCr卻上升。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料及臨床生化指標(biāo)比較（x±s）

2.3 SUA與各因素之間的相關(guān)性

將110例糖尿病患者作為整體進(jìn)行Peason相關(guān)分析，SUA 與 HbA1c、BMI、mAlb/Cr、TG、SCr呈正相關(guān)（r=0.257，P＜0.01；r=0.213，P＜0.01；r=0.249，P＜0.05；r=0.515，P＜0.01；r=0.365，P＜0.01）；與 CCr呈負(fù)相關(guān)（r=-0.398，P＜0.01）；與年齡、TC、FINS 無(wú)相關(guān)性。經(jīng)校正 BMI、HbA1c、TG、SCr，SUA 與 SCr、TG、BMI呈正相關(guān) （r=0.263，P=0.008；r=0.478，P=0.000；r=0.275，P=0.009），與 CCr呈負(fù)相關(guān)（r=-0.283，P=0.008），其余無(wú)相關(guān)性。

2.4 多元線性逐步回歸分析

以糖尿病患者 SCr、CCr、HbA1c、mAlb/Cr、TG、BMI為自變量，以SUA為應(yīng)變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)TG、BMI和CCr是SUA的獨(dú)立相關(guān)因素，其中TG和BMI與SUA 呈正相關(guān)，CCr與 SUA 呈負(fù)相關(guān)。HbA1c、mAlb/Cr、SCr提示有促進(jìn)作用，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 多元線性逐步回歸分析SUA的影響因素

3 討論

高尿酸血癥是一種嘌呤代謝障礙性疾病，其發(fā)病與飲食、高血壓、脂代謝紊亂、肥胖、胰島素抵抗等有關(guān)，被認(rèn)為是代謝異常的一種標(biāo)記，共同的影響因素造成高尿酸血癥和2型糖尿病并存的可能性較大[1]，因此高尿酸血癥可作為糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素和預(yù)告因子。在合并高尿酸血癥的T2DM患者中，DN的發(fā)病率顯著高于不合并高尿酸血癥者。T2DM高尿酸血癥發(fā)病率在不同的研究中差異很大[2]，考慮與地區(qū)、種族、遺傳背景、生活習(xí)慣等因素有關(guān)，本研究T2DM患者中高尿酸血癥發(fā)病率為27.2%，這與國(guó)內(nèi)同樣一些研究結(jié)果相似[3]。本研究證實(shí)，隨著DN的發(fā)展，高尿酸血癥發(fā)病率逐漸上升，且臨床DN組分別較對(duì)照組及糖尿病無(wú)DN組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

T2DM患者中高尿酸血癥發(fā)生的機(jī)制可能為：T2DM患者多存在腎微血管病變，導(dǎo)致腎缺血、腎血流下降，尿酸排泄減少，故隨著DN發(fā)展，高尿酸血癥發(fā)病率逐漸升高；其次，高胰島素血癥可促進(jìn)腎小管對(duì)鈉和尿酸的重吸收，表現(xiàn)為影響近端腎小管尿鈉排泄，抗尿鈉排泄的同時(shí)，腎臟排尿酸減少，從而造成高尿酸血癥。在糖尿病高尿酸血癥的形成中，腎臟因素起主導(dǎo)作用，所有高尿酸血癥患者腎臟尿酸的排泄功能均受損。腎小管損傷在前且嚴(yán)重，腎小球損害在后，因此，DN伴高尿酸血癥者，其腎臟受雙重?fù)p傷，故腎功能損害程度較糖尿病無(wú)高尿酸血癥者更嚴(yán)重。

本研究結(jié)果表明，隨著DN的發(fā)展，CCr下降，SUA增加，SUA與CCr呈負(fù)相關(guān)，而在糖尿病無(wú)DN組，出現(xiàn)CCr增加，SUA下降的相反情況，分析可能是由于T2DM早期存在高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)引起，而高灌注是DN病變的主要機(jī)制。在我國(guó)的應(yīng)用研究中CCr的敏感性高于SCr及24 h CCr，基本能反映腎功能[4]。糖尿病合并高尿酸血癥者的CCr高于正常尿酸者，說(shuō)明腎功能影響尿酸的排泄，而高尿酸血癥也影響腎功能。

對(duì)3 153名日本成人健康體檢并追蹤2年發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性和男性體重指數(shù)（BMI）與血尿酸水平呈正相關(guān)[5]。研究表明，皮下型肥胖多伴有血尿酸排泄減少，而腹型肥胖者大多為血尿酸合成亢進(jìn)[6]，其機(jī)制可能是：T2DM患者多伴肥胖，特別是內(nèi)臟脂肪的蓄積，因內(nèi)臟脂肪具有較強(qiáng)的脂肪生成與脂解作用，產(chǎn)生大量的游離脂肪酸，后者通過(guò)門靜脈被肝臟攝取，在肝臟?；o酶A合成酶的作用下，合成過(guò)多的低密度脂蛋白，導(dǎo)致高三酰甘油血癥。這會(huì)導(dǎo)致甘油醛-3-磷酸脫氫酶活性降低和3-磷酸甘油醛脫氫酶代謝延遲，使NADPNADPH介導(dǎo)的由5-磷酸核糖向磷酸核酸焦磷酸（PRPD）進(jìn)行的從頭合成系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致三酰甘油的合成及尿酸產(chǎn)生亢進(jìn)[7]。另外長(zhǎng)期的脂代謝紊亂可使出入腎小球小動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，加上脂肪酸合成增加致酮體增多，均可使腎臟清除尿酸減少，SUA水平增高，與本研究SUA與TG、BMI呈正相關(guān)相符合。T2DM易出現(xiàn)脂代謝紊亂，而脂代謝異常亦加重糖代謝紊亂，并產(chǎn)生對(duì)DN的影響[8]。

綜上所述，高尿酸血癥、高血糖、高血脂、肥胖等因素相輔相成，互為因果，所以糖尿病高尿酸血癥可能參與了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。對(duì)于糖尿病患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)SUA，控制SUA，有利于預(yù)防DN的發(fā)生。

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