邱萍

孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療保健水平的重要指標(biāo)，也是反映母嬰安全的核心指標(biāo)。柳州市作為國(guó)家級(jí)的孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)點(diǎn)之一，從1996年開(kāi)始承擔(dān)監(jiān)測(cè)工作，經(jīng)過(guò)十五年的不斷實(shí)踐和監(jiān)測(cè)研究，我們已建立了一套適合本地實(shí)際的運(yùn)作模式，保證了監(jiān)測(cè)工作的質(zhì)量和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在我市婦幼衛(wèi)生等各界人員的共同努力下，通過(guò)一系列防控策略和措施，市區(qū)戶(hù)籍人口MMR已日趨穩(wěn)定。然而，流動(dòng)人口MMR卻高達(dá)50/10萬(wàn)以上。我們旨在通過(guò)對(duì)2001～2009年柳州市區(qū)戶(hù)籍人口與流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡的分析，為今后制定降低MMR干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2001～2009年柳州市孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡、監(jiān)測(cè)報(bào)表、病歷記錄、死亡調(diào)查報(bào)告、孕產(chǎn)婦死亡市級(jí)評(píng)審資料、婦幼衛(wèi)生報(bào)表。

1.2 研究對(duì)象 在柳州市區(qū)分娩的所有孕產(chǎn)婦，從妊娠開(kāi)始到產(chǎn)后42 d內(nèi)各種原因死亡的(除外意外死亡)均為監(jiān)測(cè)對(duì)象，包括計(jì)劃外妊娠的孕產(chǎn)婦。

1.3 研究方法 采用回顧性分析法，對(duì)孕婦死亡個(gè)例及評(píng)審結(jié)果進(jìn)行綜合性分析。

2 結(jié)果

2.1 柳州市區(qū)戶(hù)籍人口與流動(dòng)人口的孕產(chǎn)婦死亡率 2001～2009年，發(fā)生在柳州市區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡病例共有45例，其中柳州市區(qū)戶(hù)籍人口12例、流動(dòng)人口33例，柳州市戶(hù)籍人口的孕產(chǎn)婦死亡率平均為38.89/10萬(wàn)，而流動(dòng)人口平均為65.32/10萬(wàn)，詳見(jiàn)表1。

表1 2001～2009年柳州市區(qū)戶(hù)籍人口與流動(dòng)人口的MMR(1/10萬(wàn))

2.2 孕產(chǎn)婦死亡原因與順位 2001年～2009年，柳州市區(qū)戶(hù)籍人口孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因是產(chǎn)科出血(33.33%)，第二位是妊娠合并心臟病(25%)，第三位是妊娠合并其他內(nèi)科疾病(16.66%)、第四位羊水栓塞(8.33);流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因是妊娠合并心臟病(28%)，第二位是產(chǎn)科出血(24%)，第三位是羊水栓塞/妊高征(16%)，第四位是妊娠合并肝臟疾病(12%)，第五位是異位妊娠(8%)。

2.3 妊娠的計(jì)劃性 柳州市區(qū)戶(hù)籍的孕產(chǎn)婦死亡病例中，75%為計(jì)劃內(nèi)妊娠;流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡病例則多為計(jì)劃外妊娠，占55%。

2.4 圍產(chǎn)期保健服務(wù)的利用 柳州市區(qū)的12例孕產(chǎn)婦死亡病例中，產(chǎn)前檢查5次以上者占50%;流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡病例中，產(chǎn)前檢查5次以上者6例占18.18%，50%未接受過(guò)任何圍產(chǎn)期保健服務(wù)。由此可見(jiàn)，流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡病例中，多數(shù)未能很好地利用已有圍產(chǎn)保健服務(wù)。

2.5 孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果 經(jīng)柳州市圍產(chǎn)協(xié)作組討論，2001～2009年屬柳州市戶(hù)籍人口的12例孕產(chǎn)婦死亡病例中，不可避免者5例占41.7%，可避免7例占58.3%;33例流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡病例中，不可避免死亡7例占21.21%，可避免死亡26例占78.79%。

3 討論

3.1 城市貧困流動(dòng)人口是城市孕產(chǎn)婦死亡的重點(diǎn)人群2001～2009年，流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦率是柳州市區(qū)戶(hù)籍人口MMR的3.6倍。城市流動(dòng)人口中的孕產(chǎn)婦是一群生活在城區(qū)的特殊人群，她們多數(shù)來(lái)自貧困地區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件差，文化層次低，流動(dòng)性大，居住地不固定，缺乏正確的生育保健知識(shí)和到正規(guī)醫(yī)院就診的意識(shí)，享受有償醫(yī)療保健服務(wù)的承受力低，潛在的巨大衛(wèi)生保健服務(wù)需求常常被服務(wù)網(wǎng)絡(luò)所遺漏［1］。對(duì)于這個(gè)龐大的弱勢(shì)群體，單靠衛(wèi)生部門(mén)的力量是不夠的，亟須引起全社會(huì)的關(guān)注和加強(qiáng)各部門(mén)之間的配合［2］。建議通過(guò)實(shí)行減免住院分娩費(fèi)用、部分基本孕產(chǎn)期保健項(xiàng)目免費(fèi)等措施，縮小城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、人群之間的差距。

3.2 積極開(kāi)展保健服務(wù)提供人員的能力建設(shè)和隊(duì)伍建設(shè)。柳州市區(qū)戶(hù)籍孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因是產(chǎn)科出血，由產(chǎn)科出血引起死亡的占33.33%(多數(shù)為產(chǎn)后出血)，直接產(chǎn)科因素占41.67%，流動(dòng)人口MMR中直接產(chǎn)科因素占48.48%，這就提示我們存在產(chǎn)科知識(shí)與技術(shù)方面的問(wèn)題。如，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏基本的搶救知識(shí)和技能，如不能正確估計(jì)出血量、在患者發(fā)生失血性休克時(shí)未及時(shí)補(bǔ)液，對(duì)疾病的危重程度認(rèn)識(shí)不清等。有些醫(yī)院在引產(chǎn)、催產(chǎn)、剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)指征掌握不嚴(yán)、引產(chǎn)方法選擇不當(dāng)，不按診療常規(guī)辦事，搶救操作技術(shù)差，截留高危孕產(chǎn)婦等。建議對(duì)相關(guān)專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，規(guī)范相關(guān)的診療技術(shù)和行為準(zhǔn)則，從而提高孕產(chǎn)期保健服務(wù)質(zhì)量，提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的保健服務(wù)［3］。

3.3 加強(qiáng)廣大人群的健康教育。很多研究顯示，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦及其家人的健康知識(shí)和意識(shí)，提高孕產(chǎn)婦對(duì)孕產(chǎn)期保健服務(wù)的利用，對(duì)減少孕產(chǎn)婦死亡也顯示出促進(jìn)作用。建議充分利用廣播、電視、報(bào)刊、互聯(lián)網(wǎng)等大眾傳媒，以及社區(qū)宣傳、街頭咨詢(xún)等手段廣泛開(kāi)展宣傳，倡導(dǎo)社會(huì)廣泛參與、有針對(duì)性面對(duì)普通人群、孕產(chǎn)婦、青少年等目標(biāo)人群開(kāi)展相關(guān)防治知識(shí)的宣傳和健康教育活動(dòng)，并有機(jī)地與其他公共衛(wèi)生領(lǐng)域防治宣傳相結(jié)合，提高廣大群眾保障孕產(chǎn)婦的健康意識(shí)與知識(shí)水平。

3.4 發(fā)揮“三級(jí)網(wǎng)絡(luò)”的作用，加強(qiáng)妊娠高危因素的篩查和管理工作。進(jìn)一步加強(qiáng)城市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要按要求配備婦保人員，保證“三級(jí)網(wǎng)絡(luò)”正常有效運(yùn)行;明確各級(jí)職責(zé)，充分發(fā)揮“三級(jí)網(wǎng)絡(luò)”的作用，加強(qiáng)和完善妊娠高危因素篩查和管理工作，提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的覆蓋面和質(zhì)量，可以有效降低妊娠不良結(jié)局及孕產(chǎn)婦死亡率［4，5］。

3.5 進(jìn)一步加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)收集和監(jiān)測(cè)。建立健全本市的婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)代信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)婦幼信息的跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域共享，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)婦幼保健服務(wù)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)收集與實(shí)時(shí)監(jiān)管，以更科學(xué)、更準(zhǔn)確地反映轄區(qū)婦幼衛(wèi)生狀況，同時(shí)爭(zhēng)取將婦幼衛(wèi)生的信息收集和監(jiān)測(cè)擴(kuò)展到流動(dòng)人口等社會(huì)邊緣群體。

［1］ 張晨霞，王桂珍.定西市2000～2008年孕產(chǎn)婦死亡原因分析與干預(yù)措施.中國(guó)婦幼保健，2010，25(34):4978-4980.

［2］ 沈汝岡，楊惠娟，李禾，等.北京市孕產(chǎn)婦與流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦1995～2004年死亡分析.中華流行病學(xué)雜志，2006，3(27):223-225.

［3］ 劉英濤，陳剛，呂軍，等.流動(dòng)人口婦女孕產(chǎn)期保健服務(wù)利用狀況分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(7):544-545.

［4］ 梁娟，李維敏，王艷萍，等.2003年全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果分析報(bào)告.衛(wèi)生部2004年全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息結(jié)果分析報(bào)告，2004:1-37.

［5］ 張發(fā)斌，馬學(xué)元，劉煥年，等.青海省1998～1999年孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)因素分析.中國(guó)公共衛(wèi)生，2002，9(18):1097.