曾錦瀾 陳瑜萍

近來，以交能事故、機(jī)器絞軋、重物砸壓等導(dǎo)致四肢廣泛性皮膚軟組織創(chuàng)傷的病例日益趨多，常合并肢體骨折、血管、神經(jīng)損傷、軟組織挫傷、感染等多部位損傷。對(duì)于嚴(yán)重軟組織損傷的患者，由于局部血供差，污染嚴(yán)重，傳統(tǒng)的治療方法較易出現(xiàn)肢體感染、壞死，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致截肢。德國(guó)ULM大學(xué)Fleischmann博士發(fā)明了負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)，用于治療四肢軟組織缺損性疾病，取得了良好效果［1～3］。我院自2009年1月至2011年2月共收治33例嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損的患者，應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)，取得了良好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①選用武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的聚乙烯乙醇水化海藻巖泡沫，俗稱人工皮，其類似海綿，白色，無毒，無組織刺激性，無免疫活性，耐腐蝕，質(zhì)地柔弱而抗張力強(qiáng)，表面密集大量相互貫通的直徑為0.2 mm～1.0 mm的細(xì)小孔隙，具有強(qiáng)烈的毛細(xì)虹吸作用，內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管，有利于創(chuàng)面細(xì)小壞死組織及時(shí)排出體外，填塞機(jī)體皮膚或軟組織缺損、感染、壞死所形成的創(chuàng)面，充當(dāng)創(chuàng)面與引流管之間的媒介，將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流變?yōu)槊鏍钜?，使用時(shí)可根據(jù)需要修剪或拼接。②選用英國(guó)S＆N公司生產(chǎn)的生物半透性粘貼薄膜，其具有高通透性，能使創(chuàng)面中壞死組織分解的腐臭氣體滲透至薄膜外，并防止水分、細(xì)菌透過薄膜進(jìn)入創(chuàng)面。③三通管接頭連接各引流管。④因我院暫時(shí)未配備維斯第專用吸引機(jī)，故接床頭中心負(fù)壓裝置。

1.2 方法 ①徹底清創(chuàng):爭(zhēng)取在傷后6 h內(nèi)清創(chuàng)，用碘伏、雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除污染、壞死組織及異物，徹底止血，并盡量縮小皮膚及軟組織缺損范圍。②合并骨折患者:根據(jù)損傷情況，行外固定或內(nèi)固定術(shù)。③設(shè)計(jì)負(fù)壓封閉引流材料:根據(jù)創(chuàng)面大小，將引流材料修剪成與創(chuàng)面大小一致的形狀，覆貼于創(chuàng)面時(shí)，其覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣健康皮膚5 cm左右，邊緣可用縫合針間斷固定。④貼膜(良好的封閉是保證引流效果的關(guān)鍵):周圍皮膚干燥后，取出半透膜，除去粘貼面的襯紙，暴露粘貼面，采用“疊瓦法”逐層逐片粘貼，使生物膜粘貼牢固，粘貼時(shí)避免擠壓負(fù)壓封閉引流材料，防止引流材料中的液體滲到貼膜與皮膚之間，影響粘貼的密封性。⑤維持負(fù)壓:根據(jù)需要，用三通管將所有引流管合并成一個(gè)出口，再連接引流管與負(fù)壓裝置，檢查密封性，確保中心負(fù)壓吸引通暢。中心負(fù)壓吸引一般維持在40～60 kPa之間，以負(fù)壓封閉引流材料連同薄膜明顯癟陷，表面可見硅膠管管形為最佳效果，且有液體引流出為度。

1.3 分組 我院自2009年1月至2011年2月共收治33例實(shí)行負(fù)壓封閉引流術(shù)的患者，其中男性24例，女性9例，年齡18～75歲，平均(39.9±13.8)歲，共使用負(fù)壓封閉引流術(shù)79次。將病例隨機(jī)分為三組:沖洗組、滴注組及對(duì)照組，其中沖洗組9例，滴注組11例，對(duì)照組13例。并記錄每次負(fù)壓封閉引流材料引流時(shí)間及引流管堵塞次數(shù)，進(jìn)行比較。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 嚴(yán)密觀察病情 定時(shí)觀察生命體征變化，注意患肢動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血運(yùn)、感覺、活動(dòng)情況，注意保暖，注意觀察創(chuàng)緣皮膚和負(fù)壓封閉引流敷料情況。準(zhǔn)確記錄引流物的量、色、質(zhì)。并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素抗感染。

1.4.2 保持有效的持續(xù)負(fù)壓引流 中心負(fù)壓吸引維持在40～60 Kpa之間，防止引流管受壓、扭曲，注意各個(gè)接口連接緊密，避免漏氣。如果負(fù)壓封閉引流材料與薄膜無法癟陷，或薄膜下出現(xiàn)積液，均提示引流管堵塞，或負(fù)壓失效，應(yīng)立即分析，處理故障。

1.4.3 維持負(fù)壓封閉引流時(shí)間 一次負(fù)壓密封引流可維持有效引流7～10 d，若負(fù)壓封閉引流材料無堵塞，引流通暢，一般在7～10 d后拆除或更換。若引流管堵塞無法再通則需立即拆除負(fù)壓封閉引流材料。拆除負(fù)壓封閉引流材料后根據(jù)創(chuàng)面情況，選擇行植皮術(shù)或更換負(fù)壓封閉引流繼續(xù)持續(xù)負(fù)壓引流。若行植皮后用負(fù)壓封閉引流法加壓打包，負(fù)壓狀態(tài)需要維持12～15 d。臨床中還需依照具體情況具體分析。

1.4.4 引流管堵塞的處理 在持續(xù)負(fù)壓吸引過程中，引流液中的血液、分泌物，壞死組織等停留在引流管中，經(jīng)常出現(xiàn)引流管堵塞。根據(jù)處理方法不同，將所有病例隨機(jī)分為三組。①對(duì)照組:當(dāng)出現(xiàn)引流管堵塞后，停止負(fù)壓吸引，用50 ml注射器抽取生理鹽水緩慢注入引流管中浸泡，再接通負(fù)壓源，吸出沖洗的生理鹽水，如此反復(fù)，直至通暢。②沖洗組:無論引流管是否堵塞，1次/d，先停止負(fù)壓吸引，用50 ml注射器抽取生理鹽水，注入引流管中，見負(fù)壓封閉引流材料充分浸潤(rùn)，再接通負(fù)壓源，吸出沖洗的生理鹽水，直至引流液澄清為止。生理鹽水沖洗量一般為100～200 ml，注意無菌操作。③滴注組:術(shù)后用“靜脈輸液”的方法，將生理鹽水500 ml經(jīng)輸液器與引流管連通，每4 h滴注一次。操作時(shí)，先停止負(fù)壓吸引，打開輸液器，將生理鹽水滴入引流管中，待負(fù)壓封閉引流材料充分浸潤(rùn)后，關(guān)閉輸液器，接通負(fù)壓源，吸出生理鹽水。若出現(xiàn)引流管堵塞經(jīng)上述操作后仍無法疏通，即應(yīng)拆除負(fù)壓封閉引流材料，根據(jù)創(chuàng)面情況，選擇更換負(fù)壓封閉引流材料，或行植皮術(shù)，并記錄此次負(fù)壓封閉引流的時(shí)間(天)，并統(tǒng)計(jì)堵塞次數(shù)及堵塞后再通次數(shù)。

1.4.5 疼痛護(hù)理 疼痛對(duì)人體會(huì)產(chǎn)生多方面的不良影響，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛泵，以緩解疼痛。準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛情況，指導(dǎo)一些減輕疼痛的技巧，如給予治療性的撫觸，安置舒適的體位，分散注意力等方法。必要時(shí)配合鎮(zhèn)靜藥物，保證足夠的睡眠，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。經(jīng)上述處理后.多數(shù)患者能耐受疼痛，個(gè)別感到劇烈疼痛的患者可適當(dāng)?shù)慕档拓?fù)壓值，待患者能耐受時(shí)，逐漸增加負(fù)壓值，直至維持正常恒定值為止。

1.4.6 飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，必要時(shí)提供腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4.7 心理護(hù)理 ①患者常因創(chuàng)傷嚴(yán)重，創(chuàng)面難以愈合，表現(xiàn)為極度焦慮、恐懼，甚至悲觀失望。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，傾聽患者的訴說，讓患者通過傾訴釋放內(nèi)心的壓力和焦慮。②理解和關(guān)心患者，對(duì)患者提出的疑慮給予耐心細(xì)致的回答，以解除患者的顧慮。③將不同階段的病例介紹給新人院的患者，讓病患之間的交流更為通暢，通過自身的體會(huì)和客觀存在的現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)患者的治療信心。④注重個(gè)體差異，針對(duì)患者不同的年齡、職業(yè)、性別、文化程度，分析其性格特點(diǎn)，給予個(gè)性化的心理護(hù)理。

1.4.8 指導(dǎo)功能鍛煉 其目的是防止關(guān)節(jié)粘連僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)脫鈣，原則是動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)，按主動(dòng)鍛煉為主的原則進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸 33例患者經(jīng)過負(fù)壓封閉引流治療后感染均得到控制。21例經(jīng)植皮術(shù)后最終創(chuàng)面愈合。12例經(jīng)減張縫合后創(chuàng)面愈合。未出現(xiàn)局部或全身毒性反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流材料或施樂輝半透膜過敏反應(yīng)。

2.2 三組患者一般資料比較 對(duì)照組共有13例，其中男性9例，女性4例，平均(37.8±10.5)歲，平均住院天數(shù)(43.46±23.107)d;沖洗組共有9例，其中男7例，女2例，平均(45.7±17.1)歲，平均住院天數(shù)(61.44±48.601)d;滴注組共有11例，其中男8例，女3例，平均年齡(38.6±15.5)歲，平均住院天數(shù)(59.27±37.895)d。三組患者性別經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P=0.907，其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;年齡經(jīng)方差分析，F(xiàn)=0.918，P=0.410，其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;總住院天數(shù)經(jīng)方差分析，F(xiàn)=0.849，P=0.438，其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 三組患者負(fù)壓封閉引流時(shí)間如表1所示。

表1 使用負(fù)壓封閉引流次數(shù)、每次負(fù)壓封閉引流時(shí)間及引流管堵塞次數(shù)(次，)

表1 使用負(fù)壓封閉引流次數(shù)、每次負(fù)壓封閉引流時(shí)間及引流管堵塞次數(shù)(次，)

病例 VSD引流次數(shù) 每次VSD引流平均時(shí)間 引流管堵塞次數(shù) 引流管堵塞后再通次數(shù)對(duì)照組11 29 7.86±1.06 7 3 13 27 6.81±0.88 14 4沖洗組 9 23 8.30±1.36 5 3滴注組

三組病例每次負(fù)壓封閉引流平均時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)=12.32，P=0.000。組間比較應(yīng)用LSD檢驗(yàn)，對(duì)照組與沖洗組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.000;對(duì)照組與滴注組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.001;沖洗組與滴注組間差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.155。沖洗組、滴注組及對(duì)照組三組病例間，引流管堵塞次數(shù)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=6.315，P=0.043，其差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 持續(xù)的負(fù)壓封閉吸引，使得創(chuàng)面得到全方位的引流，創(chuàng)面的滲液、壞死組織及時(shí)被清除，從而減少了機(jī)體對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收，避免二次打擊所致的“失控性全身炎癥反應(yīng)”，有效阻斷病理反應(yīng)鏈，防止多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生。

3.2 半透性生物貼膜具有單向透氣功能，細(xì)菌不能透過薄膜進(jìn)入創(chuàng)面，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，即保證創(chuàng)面清潔，又使創(chuàng)面與外界隔絕，有效的防止污染和交叉感染。

3.3 持續(xù)負(fù)壓能擴(kuò)張創(chuàng)面毛細(xì)血管口徑、增加血流量［4］;又能促進(jìn)新的毛細(xì)血管生成及肉芽組織生長(zhǎng)［5，6］，從而改善創(chuàng)面微循環(huán)，有利于創(chuàng)面愈合。

3.4 縮短治療時(shí)間，降低綜合醫(yī)療費(fèi)用。采用負(fù)壓封閉引流治療與早期采用常規(guī)換藥和引流治療的此類患者相比，換藥次數(shù)及材料消耗、抗生素用量和費(fèi)用大為降低。負(fù)壓封閉吸引可保持7～10 d，不需更換敷料，減輕了頻繁換藥給患者帶來的痛苦，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量。

3.5 在持續(xù)負(fù)壓吸引過程中，引流液中的血液、壞死組織、滲出分泌物等停留在引流管中，經(jīng)常出現(xiàn)引流管堵塞。之前對(duì)該問題的常規(guī)處理方法為待發(fā)現(xiàn)引流管堵塞后再行引流管浸泡沖洗。由于堵塞物無法溶解，實(shí)際疏通操作很難成功，在本研究中負(fù)壓封閉引流共堵塞26次，其中10次再通，僅占38.46%，尤其是對(duì)照組僅28.57%的病例(14次堵塞，4次再通)能成功再通，即使再通后也很快再次出現(xiàn)堵塞。這就導(dǎo)致負(fù)壓封閉引流無效，需頻繁更換負(fù)壓封閉引流，明顯增加了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。本研究在引流管堵塞之前即對(duì)引流管主動(dòng)進(jìn)行沖洗或滴注，能及時(shí)洗出血凝塊、壞死組織和滲出物，明顯減少了引流管堵塞的機(jī)會(huì)，與對(duì)照組相比均有明顯差別。明顯延長(zhǎng)了負(fù)壓封閉引流的使用時(shí)間，減少更換負(fù)壓封閉引流的次數(shù)，減少了患者的痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用。并且在嚴(yán)格無菌操作下這并不增加感染的機(jī)會(huì)。本研究中，經(jīng)沖洗或灌洗的20例病例，無一例出現(xiàn)新的感染或感染加重。使用引流管沖洗或滴注的方法在防止引流管堵塞上，差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種方法均能有效的防止引流管堵塞。但引流管沖洗的方法，每日僅需一次，降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量，但需嚴(yán)格無菌操作，防止細(xì)菌經(jīng)引流管進(jìn)入創(chuàng)面內(nèi)。引流管滴注的方法操作較引流管沖洗簡(jiǎn)單，細(xì)菌進(jìn)入引流管的機(jī)會(huì)少，但操作次數(shù)相對(duì)較多，工作量也相對(duì)較多。兩種方法均有效可行。各人可根據(jù)個(gè)人情況決定選取具體沖洗方式。

4 結(jié)論

4.1 沖洗組、滴注組較對(duì)照組，其負(fù)壓封閉引流時(shí)引流管更不易堵塞，留置時(shí)間更長(zhǎng)。建議負(fù)壓封閉引流術(shù)后行引流管沖洗術(shù)或灌洗術(shù)以保持引流管通暢，防止引流管堵塞，使治療取得更好的療效。

4.2 負(fù)壓封閉引流技術(shù)廣泛應(yīng)用于下肢大面積撕脫傷的軟組織缺損創(chuàng)面，使創(chuàng)面得到有效地覆蓋和保護(hù)，降低感染機(jī)率;還能及時(shí)清除壞死組織，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽生長(zhǎng)，并促進(jìn)植皮區(qū)生長(zhǎng);有利于消滅死腔，縮小創(chuàng)面，縮短治療時(shí)間，減少頻繁換藥給患者帶來的痛苦;同時(shí)使用透明薄膜，也利于動(dòng)態(tài)的觀察創(chuàng)面。所以應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療下肢大面積撕脫傷的軟組織缺損創(chuàng)面，可以及時(shí)清除壞死組織，有效地控制感染，同時(shí)能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，謹(jǐn)此與各位同仁探討。

［1］ Fleischmaun W，Strecker W，Bombellim，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallchirurg，1993，96:488-492.

［2］ Thoner B，F(xiàn) leischmann W，Moch D.Wound treatment by vacuumsealing.Krankenpfl，1998，36(3):78.

［3］ 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:85-242.

［4］ Chen SZ，Li J，Li XY，et al.Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation:an experimental study.Asian J Surg，2005，28(3):211-217.

［5］ 陳紹宗，李靖，許龍順.VCA治療后創(chuàng)面毛細(xì)血管密度變化的實(shí)驗(yàn)研究.中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003，20(5):39-40.

［6］ 阿瑪?shù)?，余?guó)榮，陶圣祥，等.封閉式負(fù)壓引流治療下肢大面積軟組織缺損的臨床觀察.醫(yī)學(xué)新知雜志，2005，15(2):45-46.