劉更新，曹素芬 ，柴潤國 ，張艷霞 ，曾 光

1.廊坊市衛(wèi)生學(xué)校，河北廊坊 065000；2.河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北廊坊 065000；3.中國疾病預(yù)防控制中心，北京 100050

抗生素開創(chuàng)了抗菌治療的新時代，它使感染性疾病死亡率大大降低，但隨之而來的結(jié)果是抗生素的不合理應(yīng)用，造成大量耐藥菌的出現(xiàn)，給醫(yī)院感染控制帶來了更大的困難。由于廣譜抗生素的大量使用，難治性感染越來越多，真菌感染發(fā)病率也明顯增加。我國抗生素濫用情況尤為嚴(yán)重，世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國住院患者抗生素藥物使用率高達(dá)80%，其中，使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國際水平[1]?？股厥褂貌划?dāng)是造成醫(yī)院感染和耐藥菌增多及蔓延的重要原因，因此加強抗生素合理應(yīng)用勢在必行。

大多數(shù)對醫(yī)院感染及相關(guān)問題的研究采用定量方法進(jìn)行，這類研究能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的原因及危險因素，也可提出一些針對性預(yù)防措施，然而，這些措施一般針對醫(yī)院感染預(yù)防與控制的客觀方面。如果感染預(yù)防措施不能被執(zhí)行者接受并認(rèn)真落實，也是徒勞無功的，因此干預(yù)對象能否接受并認(rèn)真執(zhí)行諸如抗生素應(yīng)用等規(guī)定措施，是開展好醫(yī)院感染預(yù)防與控制的關(guān)鍵。在抗生素管理研究中，常常涉及到一些敏感問題。對于敏感問題的測量，盡管有些學(xué)者使用了一些定量的測量技術(shù)，但是總有不足之處。而定性研究在探討人類的敏感問題方面有其獨到之處。例如在抗生素應(yīng)用行為研究中，對醫(yī)生及患者行為的研究是極其敏感和困難的，這就給抗生素應(yīng)用的行為干預(yù)帶來了困難。因此需要用新的研究方法進(jìn)行測量。定性研究在社會學(xué)和人類學(xué)研究中應(yīng)用較普遍，能夠獲得人們想法、感受等方面較深層反應(yīng)的信息[2]，可以作為定量研究的補充研究方法，在醫(yī)院感染預(yù)防與控制領(lǐng)域得到應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 對象

河北省廊坊市14所市級及縣級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、臨床科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士、感染科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗科、手術(shù)室、藥房等專業(yè)人員，其他人員如管理人員、患者、藥品推銷商等。

1.2 研究方法

1.2.1 背景資料 應(yīng)用橫斷面調(diào)查收集抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀資料。

1.2.2 現(xiàn)場觀察[3-4]①使用機構(gòu)觀察提綱，進(jìn)行重點科室、部位、環(huán)節(jié)的觀察，觀察內(nèi)容包括環(huán)境、制度及執(zhí)行等情況；②人物觀察：每科2人，觀察醫(yī)生、護(hù)士行為，檢驗科人員操作、標(biāo)本采集情況。

1.2.3 個人深入訪談[4]訪談員2人一組，1人為訪談員，1人為記錄員，按照訪談框架，在征得訪談對象同意后，對訪談對象進(jìn)行面對面訪談。此次現(xiàn)場共訪談對象400人，每次訪談持續(xù)時間在20～30 min。

1.2.4 專題小組討論[4-5]訪談員3人一組，1人為訪談員，1人為記錄員，另1人為觀察員，按照訪談框架內(nèi)容，對訪談對象進(jìn)行討論，并做現(xiàn)場筆記；討論結(jié)束后小組成員一起對訪談記錄進(jìn)行整理、歸納。參加討論的包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科主任、護(hù)士長、感染科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗科、手術(shù)室、藥劑科等人員。

2 結(jié)果

不同科室抗菌藥物使用情況見表1。1 911例患者中使用抗生素的為1 436例，占住院病例的75.1%；做細(xì)菌培養(yǎng)的有238例，占12.6%，細(xì)菌培養(yǎng)陽性者52例，占2.7%，距衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范要求細(xì)菌培養(yǎng)率為50%以上相差甚遠(yuǎn)。

3 討論

3.1 抗生素不合理應(yīng)用的原因

3.1.1 藥品流通體制 在市場體制的條件下，醫(yī)院、醫(yī)生及社會在各種經(jīng)濟和利益機制的支配下，都對抗生素的應(yīng)用與濫用產(chǎn)生了深刻的影響，而藥品經(jīng)銷環(huán)節(jié)過多、過雜、藥品價格居高不下是抗生素濫用的溫床。截止目前，我國雖先后多次降低了部分藥品價格，但沒有從根本上動搖藥品的總體價格。在藥品高價格的背后就是各個利益主體：藥品生產(chǎn)商、藥品經(jīng)銷商、醫(yī)院、藥房、醫(yī)生。事實上，從藥品生產(chǎn)到流通領(lǐng)域，要經(jīng)過總經(jīng)銷、省地市藥品代理商、醫(yī)院、藥劑科、醫(yī)生等環(huán)節(jié)，藥品最終到達(dá)消費者手中，價格已翻倍。專家推薦抗生素應(yīng)用簡單原則是：能用窄譜，不用廣譜；能用低級，不用高級；能用一種藥，不聯(lián)合用藥。但在強大利益面前，這種原則往往會被打破，藥品級別越高，價格越貴，受利益驅(qū)動，這種藥越容易上處方。

表1 不同科室抗菌藥物使用情況統(tǒng)計

3.1.2 體制因素 財政投入不足，醫(yī)院為了生存與發(fā)展，不得不想盡辦法創(chuàng)收節(jié)支，藥品收入是醫(yī)院收入的一個重要渠道，盡管衛(wèi)生行政部門規(guī)定藥品收入不得超過醫(yī)院收入的45%，但實際上達(dá)到此規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)相當(dāng)少，本研究14所醫(yī)院藥品收入均占醫(yī)院收入的50%以上，越是基層醫(yī)院比例越高。

3.1.3 醫(yī)生因素 醫(yī)生的處方行為是抗生素應(yīng)用的直接體現(xiàn)，醫(yī)生處方行為受知識、技術(shù)、態(tài)度及醫(yī)德等方面的因素影響，從客觀上講醫(yī)生的處方行為受本人的診斷水平、用藥知識的影響，這與醫(yī)生接受的醫(yī)學(xué)教育、實踐經(jīng)驗及醫(yī)療環(huán)境如診斷條件、有關(guān)信息來源以及進(jìn)行交流及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的機會相關(guān)，許多醫(yī)生用藥沒有對藥品毒副作用、抗生素耐藥而引起醫(yī)院感染所造成的危害程度有足夠的認(rèn)識，甚至在強大的經(jīng)濟利益驅(qū)動下出現(xiàn)醫(yī)德扭曲，而不顧患者利益?，F(xiàn)場觀察發(fā)現(xiàn)大量抗生素與抗病毒藥同時開的處方，說明相當(dāng)部分醫(yī)生抗生素知識缺乏又不重視病源學(xué)檢查，全憑經(jīng)驗用藥，造成抗生素盲目使用[6]；有相當(dāng)一部分醫(yī)生對抗生素濫用或不適宜應(yīng)用的危害性認(rèn)識不足，先試用，無效再換藥的現(xiàn)象在醫(yī)生中普遍存在，沒有進(jìn)行病原學(xué)檢驗的習(xí)慣。造成醫(yī)生這種態(tài)度的原因很復(fù)雜：一是抗生素濫用的危害性在宣傳上不到位，二是抗生素所引起的不良反應(yīng)與危害不是立竿見影的，使醫(yī)生與患者很難把服用抗生素與醫(yī)院感染兩者從因果關(guān)系的角度聯(lián)系在一起；三是醫(yī)生明知故犯，醫(yī)生懂得抗生素的知識，也知道患者更應(yīng)采取哪類抗生素治療，處方行為往往受經(jīng)濟利益驅(qū)動[7]。

3.1.4 患者因素 如果醫(yī)生對抗生素濫用危害性認(rèn)識不足，患者對抗生素的認(rèn)識更是片面，患者及家屬對抗生素的抗菌作用了解更多，對抗生素的作用原理、適應(yīng)證、毒副作用了解甚少?；颊邔股氐恼J(rèn)識受信息來源的影響，而形成這種片面認(rèn)識表現(xiàn)出對抗生素應(yīng)用的錯位與越位，抗生素應(yīng)用錯位指患者作為抗生素產(chǎn)品消費主體，但抗生素應(yīng)用決定權(quán)在醫(yī)生，患者信息來源主要是醫(yī)生，認(rèn)為醫(yī)生的決定是正確的；抗生素應(yīng)用的越位，是患者對抗生素的認(rèn)識左右醫(yī)生用藥即點藥及自我用藥。

3.1.5 管理因素 首先是抗生素管理獎懲制度執(zhí)行不嚴(yán)。醫(yī)院一般都有關(guān)于藥品應(yīng)用管理制度，但制度在執(zhí)行起來并不容易，制度執(zhí)行不能經(jīng)常化，時緊時松；其次抗生素的可及性是抗生素濫用的重要原因，2004年7月1日前我國居民購買抗生素不需要處方，患者患病后可直接到藥店購買抗生素，許多患者得病后自己在藥店買藥服用；另外醫(yī)院檢驗條件低下是抗生素濫用的直接原因。保證抗生素不被濫用，醫(yī)生的角色非常關(guān)鍵，但正常的細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實驗設(shè)備是必不可少的，如果醫(yī)院缺少這樣的設(shè)備、人才，抗生素使用僅憑臨床經(jīng)驗，濫用的狀況是不會有改觀的。現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)有時并非臨床醫(yī)生不愿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實驗，而是化驗時間太長，患者病情復(fù)雜，需及時用藥。細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實驗另一個缺陷是精確性問題，病源學(xué)檢驗要求從樣本采樣、運輸、儲存、試劑嚴(yán)格按規(guī)范操作，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會導(dǎo)致錯誤的結(jié)論。

3.2 合理應(yīng)用抗生素的對策

3.2.1 針對抗生素應(yīng)用制定可行的國家政策體系 有效控制抗生素不合理應(yīng)用已引起政府、醫(yī)學(xué)界的重視，我國政府在控制不合理應(yīng)用抗生素方面正在采取積極措施。一是抗生素的限用，我國從2005年7月1日起規(guī)定抗生素類藥物沒有處方不能在藥店出售，未列入非處方藥品目錄的抗生素在零售店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方進(jìn)行銷售，但估計，抗生素限售執(zhí)行難，很大阻力來自公眾的傳統(tǒng)用藥習(xí)慣。二是制訂抗生素應(yīng)用規(guī)范。針對抗生素不合理使用的現(xiàn)狀，各國采取了許多對策，在美國有關(guān)抗生素合理使用的指南達(dá)1 800個以上[8]，我國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部于2004年10月9日聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》，對抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象起到了一定的遏制作用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在這些指導(dǎo)性規(guī)范的基礎(chǔ)上結(jié)合本單位的具體情況，做相應(yīng)修改后，推薦給臨床醫(yī)療人員，以做為選擇藥物治療方法的依據(jù)。

3.2.2 對抗生素應(yīng)用進(jìn)行必要的行政干預(yù) 盡管對抗生素合理應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)是必要和可行的，但在實際工作中還是會遇到許多困難和阻力，首先由于不同醫(yī)療單位的用藥水平和檔次有很大差異，醫(yī)師隊伍的素質(zhì)參差不齊，疾病狀況極為復(fù)雜，抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則及行政干預(yù)都不應(yīng)有明顯的強制性，這從客觀上影響了《指導(dǎo)原則》的推行力度；其次臨床藥師制度不健全及臨床藥師隊伍的人員缺乏，將成為制約《指導(dǎo)原則》有效推行的重要原因。因此，加快臨床藥師培訓(xùn)，建立一支稱職的臨床藥師隊伍，以推動《指導(dǎo)原則》的順利實施勢在必行。醫(yī)院干預(yù)可采取事后評價審核與及時反饋，在審核和反饋的基礎(chǔ)上采取對臨床科室抗生素應(yīng)用的限制統(tǒng)管，科室根據(jù)《指導(dǎo)原則》與醫(yī)院實施方法，根據(jù)本科室患者臨床特點制定臨床用藥具體辦法，一般用藥由臨床醫(yī)生直接開處方，特殊用藥需要上級醫(yī)師或科主任簽字方可開出，限制用藥目錄一是要進(jìn)行科學(xué)論證，二是要避免藥商對臨床用藥的干預(yù)。

3.2.3 加強抗生素合理應(yīng)用知識與重要性的教育與培訓(xùn) 許多研究表明，被動的信息傳播，如郵寄資料、發(fā)放宣傳手冊等，在改變臨床醫(yī)生的處方行為方面基本上是無效的，而向特定醫(yī)務(wù)人員宣傳、教學(xué)與培訓(xùn)往往是有效的[9-10]，如專題講座、學(xué)術(shù)討論會、教學(xué)性參觀等。而恰恰前者是當(dāng)前醫(yī)生獲取抗生素相關(guān)知識的主要方式。對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)，不僅能提高其專業(yè)知識，更重要的是提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行“抗生素應(yīng)用指南”等規(guī)范的依從性，醫(yī)院要建立宣傳教育制度，宣傳抗生素合理使用知識，增強醫(yī)生合理使用抗生素的意識，增強患者配合醫(yī)生治療的主動性[11]，另外臨床藥師應(yīng)深入臨床，參與查房、會診，與醫(yī)師制訂個體化給藥方案，指導(dǎo)合理用藥。

3.2.4 推進(jìn)合理用藥計算機管理 計算機輔助管理程序在促進(jìn)抗生素合理使用中發(fā)揮著重要作用。醫(yī)院管理者及臨床科主任可通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），對臨床醫(yī)生用藥進(jìn)行跟蹤，統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生的用藥傾向，重點審核，及時糾正不良用藥行為與傾向。

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