賴錦波

廣東省深圳市福永人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518103

剖宮產(chǎn)是人類最早開(kāi)展的手術(shù)之一。剖宮產(chǎn)的麻醉方法較多，但幾乎所有的麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥對(duì)中樞系統(tǒng)都有抑制作用，都較易通過(guò)胎盤(pán)屏障而進(jìn)入胎兒體內(nèi)。不適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ɑ蛘哌^(guò)量的麻醉藥都會(huì)影響新生兒的氧氣供應(yīng)和代謝廢物的排出，直接威脅新生兒的生命安全[1]。在選擇剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)，醫(yī)生必須慎重考慮用藥的種類、劑量、時(shí)機(jī)和方法，以防止對(duì)胎兒產(chǎn)生直接或間接的不利影響。本研究中對(duì)2006年4月～2009年5月收治的足月單胎妊娠行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦100例進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉的效果比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年4月～2009年5月收治的足月單胎妊娠行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦100例。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡22～36歲，平均 26.73歲；體重 66～89 kg，平均 72.7 kg；手術(shù)時(shí)間25～80 min，平均（41±16）min；身高 151～170 cm，平均 158.5 cm。產(chǎn)婦妊娠中均無(wú)其他疾病，為孕足月需行剖宮產(chǎn)術(shù)者。隨機(jī)分成A組和B組，每組50例，A組采用硬膜外麻醉，B組采用全身麻醉。兩組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

硬膜外麻醉組（A組）：產(chǎn)婦在麻醉前輸入林格氏液500 ml，選擇L1～2或L2～3間隙行硬膜外穿刺置管，先予2%利多卡因5 ml作為試驗(yàn)劑量，追加1.73%碳酸利多卡因5～10 ml，使麻醉平面控制在T6以下。同時(shí)手術(shù)床向左側(cè)傾斜30°，收縮壓較麻醉前降低20%或收縮壓＜90 mm Hg，靜脈注入麻黃堿5～10 mg。

全身麻醉組（B組）：產(chǎn)婦入室后開(kāi)放上肢靜脈，面罩吸氧，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。待消毒、術(shù)野鋪手術(shù)巾時(shí)，靜注2.5%硫噴妥鈉4 mg/kg。意識(shí)消失后注入琥珀膽堿1.5 mg/kg，肌松后插入氣管導(dǎo)管，麻醉機(jī)控制呼吸。如有淺麻醉現(xiàn)象，追加適量的氯胺酮。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦手術(shù)前（T1）、切皮時(shí)（T2）、胎兒剖出時(shí)（T3）、術(shù)畢（T4）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。記錄手術(shù)開(kāi)始→胎兒娩出時(shí)間、切開(kāi)子宮→胎兒娩出時(shí)間、新生兒1 min和5min Apgar評(píng)分，采用新生兒行為神經(jīng)評(píng)分（NBNA）20項(xiàng)評(píng)分方法，評(píng)定新生兒出生后1 d及 3 d 的 NBNA[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行統(tǒng)計(jì)學(xué) t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦手術(shù)前（T1）、切皮時(shí)（T2）、胎兒剖出時(shí)（T3）、術(shù)畢（T4）的 MAP、HR，A 組明顯高于 B 組（P＜0.05）。兩組新生兒手術(shù)開(kāi)始→胎兒娩出時(shí)間、切開(kāi)子宮→胎兒娩出時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組新生兒Apgar評(píng)分、NBNA評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

3 討論

胎盤(pán)的一個(gè)重要的作用就是充當(dāng)胎兒的肺，進(jìn)行著氣體的交換，但實(shí)際氣體交換的效率只有肺的1/150。母體血液輸送的氧氣要通過(guò)胎盤(pán)的絨毛間隙進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，胎兒血中的二氧化碳也要通過(guò)彌散的方式進(jìn)入母體血液循環(huán)[3]。麻醉藥物會(huì)通過(guò)兩種方式對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，即直接抑制胎兒呼吸、循環(huán)中樞，或通過(guò)抑制母體呼吸循環(huán)而間接對(duì)胎兒產(chǎn)生影響[4]。過(guò)量的麻醉藥或手術(shù)中產(chǎn)婦出現(xiàn)了因呼吸抑制的低氧血癥，都會(huì)影響新生兒的氧氣供應(yīng)和代謝廢物的排出，直接威脅新生兒的生命安全。

國(guó)外尚有許多國(guó)家至今仍在全麻下實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是具有相對(duì)的安全性，對(duì)胎兒的影響相比其他麻醉方法較小，不影響產(chǎn)婦的循環(huán)系統(tǒng)功能，保證子宮有充分的血供。就此而言，全麻優(yōu)于硬膜外麻，但若應(yīng)用不當(dāng)，后果嚴(yán)重[5]。近年來(lái)腰硬聯(lián)合麻醉法已較普遍應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。該法發(fā)揮了脊麻用藥量小，潛伏期短，效果確切的優(yōu)點(diǎn)[6-7]。近年來(lái)以Apgar評(píng)分法為主，結(jié)合母兒血?dú)夥治?、酸堿平衡和新生兒神經(jīng)行為測(cè)驗(yàn)等作為依據(jù)評(píng)價(jià)各種麻醉方法對(duì)新生兒的影響，多數(shù)認(rèn)為全麻阻滯優(yōu)于硬膜外阻滯。全麻可消除產(chǎn)婦緊張恐懼心理，麻醉誘導(dǎo)迅速，低血壓發(fā)生率低，能保持良好的通氣，適用于精神高度緊張的產(chǎn)婦或合并精神病、腰椎疾病或感染的產(chǎn)婦。其最大缺點(diǎn)為容易嘔吐或反流而致誤吸，甚至死亡。此外，全麻的操作管理較為復(fù)雜，要求麻醉者有較全面的技術(shù)水平和設(shè)備條件，麻醉用藥不當(dāng)或維持過(guò)深有造成新生兒呼吸循環(huán)抑制的危險(xiǎn)，蘇醒則更須有專人護(hù)理。

表1 兩組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏血氧飽和度的變化（x±s）

表2 兩組新生兒剖出時(shí)間、新生兒評(píng)分、新生兒行為神經(jīng)評(píng)分比較（x±s）

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