程靖輝

陜西省婦幼保建院放射科，陜西西安 710003

新生兒肺透明膜?。╪eonate pulmonary hyaline membrane disease，HMD）又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），是新生兒尤其是早產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。病理以肺泡壁及細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅性透明膜和肺不張為特征。臨床上以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，常伴有呼氣呻吟聲、發(fā)紺、“三凹征”等臨床特征。病程發(fā)展快、并發(fā)癥多、死亡率高。因此及時(shí)準(zhǔn)確地診斷與治療顯得尤為重要。本文筆者分析了我院2009年1月～2010年12月診治的120例HMD患兒的床旁CR胸片的X線表現(xiàn)特征，目的在于提高對(duì)本病的診斷符合率，為臨床制訂有效的治療方案提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院120例HMD患兒，均為早產(chǎn)兒。其中，男70例，女 50 例； 年齡 15 min～36 h；28～30 周 23例，31～33 周 42 例，34～36周55例；自然分娩102例，剖宮產(chǎn)18例；雙胞胎 5例；體重0.75～2.20 Kg。全部患兒臨床表現(xiàn)均有不同程度的呼吸困難、呼氣呻吟聲、吸氣性“三凹征”、發(fā)紺等。

1.2 影像學(xué)檢查

全部患兒均取床旁胸部仰臥前后位CR攝影，使用設(shè)備為島津MUX-10J移動(dòng)式X光機(jī)，富士XL圖像處理系統(tǒng)。IP板大小為8英寸×10英寸，球管距離90～100 cm，投照條件45～52 KV，4.5～5.5 MAS?；純荷舷轮珘浩裙潭ǎ钦丈洳课贿M(jìn)行防護(hù)遮蓋。所有患兒根據(jù)病情變化進(jìn)行了次數(shù)不等的胸片隨訪。

1.3 X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

采用徐賽英[1]《實(shí)用兒科放射診斷學(xué)》Ⅳ級(jí)分型法分為：①Ⅰ級(jí)：兩肺有細(xì)小顆粒影，肺紋理模糊，心影顯示清楚，支氣管充氣征不明顯；②Ⅱ級(jí)：肺野內(nèi)廣泛分布的網(wǎng)狀及顆粒狀影，肺野透光度降低，心影輪廓尚清楚，支氣管充氣征明顯；③Ⅲ級(jí)：顆粒狀影廣泛融合，可見片狀影，肺野透光度明顯減低，支氣管充氣征呈禿枝狀，心影和膈面模糊不清或部分消失；④Ⅳ級(jí)：全肺野呈一致密度增高，變白，呈現(xiàn)“白肺征”，支氣管充氣征明顯或消失，心緣及膈面消失。

2 結(jié)果

本組病例均以初次影像為分析依據(jù)，參照診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)X線征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如下：Ⅰ級(jí)17例，占14.2%；Ⅱ級(jí)38例，占31.7%；Ⅲ級(jí)53例，占44.2%；Ⅳ級(jí)12例，占10.0%。合并肺出血2例，合并氣胸5例。與以往資料報(bào)道大致相符。

3 討論

3.1 病因

HMD多見于未成熟兒，是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，以呼吸困難為特征的一種疾病。此病最重要的病因因素為發(fā)育未成熟及與之有關(guān)的Ⅱ型肺泡細(xì)胞缺乏。Ⅱ型肺泡細(xì)胞是表面活性物質(zhì)合成和儲(chǔ)存的場(chǎng)所，能使肺泡-空氣界面的表面張力降低。表面活性物質(zhì)的缺乏導(dǎo)致表面張力增加，從而將肺泡壁拉在一起，造成肺泡塌陷，產(chǎn)生進(jìn)行性肺不張，使氣體交換面積減少。因此導(dǎo)致血PaO2下降，氧合作用降低，產(chǎn)生低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)機(jī)體酸中毒，引起肺血管痙攣。由于肺血流量減少，血管壁因缺氧滲透性增加，肺毛細(xì)血管及肺泡細(xì)胞受損，毛細(xì)血管內(nèi)滲出的液體、纖維蛋白和壞死脫落的細(xì)胞一起形成透明膜。除此之外還與缺氧、酸中毒、低溫、剖宮產(chǎn)、孕期糖尿病及肺部感染等因素有關(guān)[2-3]。

3.2 臨床表現(xiàn)

多見于早產(chǎn)兒?；純涸诔錾鷷r(shí)或出生后不久即出現(xiàn)呼吸快而不規(guī)則，吸氣時(shí)出現(xiàn)肋下凹陷，鼻翼煽動(dòng)、嚴(yán)重者發(fā)紺、呼吸暫停及休克、呼氣時(shí)有呻吟聲。病情變化快、并發(fā)癥多、是早產(chǎn)兒最重要的死亡原因之一[2-3]。

3.3 床旁CR胸片的X線表現(xiàn)

HMD具有特征性的X線表現(xiàn)是肺野透亮度減低，密度增高，有彌漫性網(wǎng)狀或顆粒狀陰影，肺野有支氣管充氣征，肺容積小，后期可出現(xiàn)肺水腫、氣胸、肺出血等。本病根據(jù)其胸片表現(xiàn)可分為Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)表現(xiàn)為肺內(nèi)廣泛分布的顆粒狀陰影，無支氣管充氣征或不明顯，心影輪廓及膈面清楚；Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為肺內(nèi)顆粒狀陰影部分融合，肺野透光度降低，可見支氣管充氣征，心影輪廓及膈面尚清楚；Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為肺內(nèi)顆粒狀陰影廣泛融合，肺野透光度明顯降低，支氣管充氣征明顯或呈禿枝狀，心影及膈面模糊不清；Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為肺野透光度幾乎消失，呈“白肺”改變，支氣管充氣征清楚或消失，心影輪廓消失，膈面不清[1-3]。

3.4 診斷與鑒別診斷

新生兒肺透明膜病床旁CR胸片的診斷并不困難，根據(jù)胸片的X線表現(xiàn)，結(jié)合臨床，多能明確診斷。Ⅲ、Ⅳ級(jí)病變的X線表現(xiàn)較典型，特征性的改變?yōu)榉我巴噶炼冉档?、廣泛分布的顆粒狀影或斑片狀影、支氣管充氣征等，是診斷的主要依據(jù)，而支氣管充氣征則是診斷HMD最可靠的影像表現(xiàn)；Ⅰ、Ⅱ級(jí)病變臨床癥狀較輕，胸部X線表現(xiàn)多不典型，常常難以診斷，但胸片表現(xiàn)兩肺野充氣不佳，伴有顆粒狀影或網(wǎng)狀影，X線應(yīng)考慮不典型的HMD，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)的胸部X線觀察，多能做出明確的診斷。

新生兒非透明膜病應(yīng)與新生兒吸入性肺炎、新生兒肺出血及新生兒濕肺等鑒別。吸入性肺炎多發(fā)生于足月兒，有羊水及胎糞吸入史，X線表現(xiàn)兩肺紋理粗重模糊，以肺門區(qū)及兩下肺野為著，可見絮狀或斑片狀影，嚴(yán)重者可見膈面及心緣顯示不清，常伴有不同程度的肺氣腫，但肺容積不減小，支氣管充氣征少見。新生兒肺出血也可使肺野透光度降低，甚至呈“白肺”樣改變，但肋間隙不變窄，肺容積不減小，不出現(xiàn)支氣管充氣征。新生兒濕肺多見于足月兒，尤其是剖宮產(chǎn)者，兩肺表現(xiàn)不同程度的肺泡積液、間質(zhì)積液及肺充血等，X線多表現(xiàn)為胸膜肥厚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)“白肺”，但支氣管充氣征不明顯，病變分布不均勻。另外肺出血和濕肺都可表現(xiàn)為肺野云霧狀或顆粒狀陰影，但病灶吸收快，病程短是其最大特點(diǎn)[4-5]。通常在48 h內(nèi)大部分病灶可吸收，據(jù)此可鑒別[6-7]。

總之胸部床旁CR檢查是臨床診斷新生兒肺透明膜病的主要輔助檢查方法，簡(jiǎn)便易行，能夠及早做出診斷，對(duì)臨床治療有著極其重要的指導(dǎo)意義。同時(shí)動(dòng)態(tài)CR檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)HMD的合并癥的出現(xiàn)及觀察治療效果也具有重要的價(jià)值，可以明顯地提高臨床治愈率，降低新生兒死亡率，是臨床不可缺少的檢查方法。

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