曹漢華 許艷丹 黃同慶 徐靜靜

(衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院,浙江 衢州 324000)

腎性貧血是慢性腎衰竭的一個(gè)重要的并發(fā)癥,慢性腎衰行血液透析者更為顯著。目前,重組紅細(xì)胞生成素(EPO)的應(yīng)用以及鐵劑的補(bǔ)充是治療腎性貧血的重要手段。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),口服鐵劑仍是血液透析患者最常用的補(bǔ)鐵方式,但因其吸收差及胃腸道不良反應(yīng)等,限制了其應(yīng)用。NKF-K/DOQI慢性腎臟病貧血治療的實(shí)踐指南指出,為了預(yù)防慢性腎臟病患者鐵缺乏及保持充分的鐵儲(chǔ)備,應(yīng)補(bǔ)充鐵劑,并與EPO協(xié)同治療,達(dá)到并保持血紅蛋白11～12g/dL(紅細(xì)胞比容達(dá)到0.33～0.36)[1]。作者對(duì)2009年1月～2010年1月本院腎內(nèi)科40例分別使用靜脈注射蔗糖鐵聯(lián)合EPO及口服琥珀酸亞鐵聯(lián)合EPO治療尿毒癥腎性貧血患者進(jìn)行療效對(duì)比觀察,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例維持性血液透析(MHD)患者,男 21例,女19例,年齡29～82 歲,中位年齡56歲。入選標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)＜10mL/min,均維持血液透析1個(gè)月以上,透析頻率每周至少2～3次,血紅蛋白(Hb)＜80 g/L,紅細(xì)胞比容(Hct)＜0.30,血清鐵蛋白(SF)＜200μ g/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)＜0.30。排除標(biāo)準(zhǔn):已知對(duì)鐵制劑過(guò)敏,1個(gè)月內(nèi)有輸血史,急慢性感染、急性失血、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、結(jié)核、藥物難以控制的高血壓及正在接受其他臨床試驗(yàn)。剔除標(biāo)準(zhǔn):未完成療程者、治療期內(nèi)輸血者、治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。隨機(jī)分為靜脈用蔗糖鐵聯(lián)合EPO治療20例(靜脈組)及口服琥珀酸亞鐵聯(lián)合EPO治療組20例(口服組),治療前兩組在性別比例、年齡、透析時(shí)間、血紅蛋白、鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等方面均無(wú)顯著差異(均 P＞0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前一般資料比較

表1 兩組治療前一般資料比較

組 別 男/女 年齡(歲) 透析齡(月) Hb(g/L) Hct SF(μ g/L) TS靜脈組 11/9 56.8±18.0 33.5±29.5 64.2±12.0 0.20±0.05 173±110 0.23±0.05口服組 10/10 56.6±15.8 35.4±30.9 66.3±9.1 0.23±0.06 175±98 0.22±0.07

1.2 治療方法 計(jì)算總補(bǔ)鐵量(mg)=體質(zhì)量(kg)×[Hb目標(biāo)值g/L-Hb實(shí)際值(g/L)]×0.24+貯存鐵總量(mg)。靜脈組:將蔗糖鐵100 mg溶于0.9%氯化鈉溶液48mL在透析結(jié)束時(shí)緩慢微泵,并觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng),2次/w,直至完成補(bǔ)鐵總量,以后每月用蔗糖鐵100mg溶于0.9%氯化鈉溶液48mL透析結(jié)束時(shí)微泵使用?？诜M:口服琥珀酸亞鐵100mg,3次/d,飯后服用,直至完成補(bǔ)鐵總量。兩組在上述治療基礎(chǔ)上均給予EPO 3000IU,3次/w,皮下注射,如紅細(xì)胞比容≥0.33或血紅蛋白≥11g/L時(shí)劑量減半,繼續(xù)維持用藥。EPO治療療程共8周。用藥前及用藥后4、8周分別測(cè)定血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(Hct)、鐵蛋白(SF),同時(shí)觀察有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 治療后4周及8周靜脈組Hb、Hct及SF均高于口服組,均有顯著性差異(P＜0.01或P ＜0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后Hb、Hct及SF測(cè)定值

表2 兩組治療后Hb、Hct及SF測(cè)定值

與靜脈組比較*P＜0.05,**P＜0.01

Hb(g/L)Hct SF組 別 n治療后4周 治療后8周 治療后4周 治療后8周 治療后4周 治療后8周靜脈組 20 87.8±6.2 100.4±0.5 0.28±0.03 0.32±0.04 337±180 498±166口服組 20 81.8±7.1** 86.8±12.1** 0.26±0.07* 0.29±0.04* 180±102** 202±132**

2.2 不良反應(yīng) 靜脈組用藥期間未出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),輕度反應(yīng)主要為面色潮紅1例,可耐受至觀察結(jié)束,未行處理,不良反應(yīng)發(fā)生率為5%?？诜M主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng):食欲減退1例,癥狀較輕,未行處理,上腹部疼痛3例,腹瀉1例,均予對(duì)癥治療后,癥狀好轉(zhuǎn),不良反應(yīng)兩組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

3 討 論

血液透析患者常有不同程度的貧血,主要原因有:腎產(chǎn)生EPO減少、鐵的攝入減少、血液透析導(dǎo)致失血及紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短,葉酸、蛋白質(zhì)缺乏等。缺鐵是血液透析患者貧血的第2位誘因,約50%透析患者EPO治療貧血療效差與缺鐵有關(guān)[2]。2000年上海瑞金、華山等醫(yī)院統(tǒng)計(jì)慢性腎衰竭患者鐵缺乏發(fā)生率達(dá)77.6%[3],故給透析患者補(bǔ)鐵是糾正此類(lèi)患者貧血的關(guān)鍵。但口服鐵劑對(duì)胃腸刺激較大,且胃腸道對(duì)鐵的吸收不良,其吸收量與體內(nèi)的鐵儲(chǔ)備成反比,故口服鐵劑已不能滿(mǎn)足EPO治療過(guò)程中骨髓對(duì)鐵的需求。靜脈補(bǔ)鐵利用率高,胃腸道反應(yīng)小,既可以增加可利用鐵,又可以提高鐵儲(chǔ)存水平,克服網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)鐵的釋放障礙,故近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張靜脈補(bǔ)鐵[4]。Valderrabano[5]報(bào)道用輸注靜脈鐵的給藥方法,可很快被釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),被紅細(xì)胞的生成所利用,故建議對(duì)缺鐵患者以選用靜脈途徑補(bǔ)鐵為宜。因此,本觀察以NKF-K/DOQI貧血治療指南為目標(biāo),兩組行EPO 3000 IU每周3次皮下注射聯(lián)合鐵劑治療,治療4周及8周后,靜脈組的Hb、Hct及SF均高于口服組,均有顯著性差異(P＜0.01或P＜0.05)。說(shuō)明靜脈用蔗糖鐵提供儲(chǔ)存鐵的效果均優(yōu)于口服補(bǔ)鐵,能更快和更好地改善血液透析患者的缺鐵狀況。并且靜脈組在治療過(guò)程中僅1例表現(xiàn)為面色潮紅的輕度不良反應(yīng),使用較安全,但仍需根據(jù)患者體內(nèi)鐵儲(chǔ)存量及Hb變化及時(shí)調(diào)整鐵劑用量,以達(dá)到最佳效果[6]。

[1] 美國(guó)NKF-KDOQI工作組.NKF-K/DOQI慢性腎臟病貧血治療的臨床實(shí)踐指南.王海燕,王梅主譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:283

[2] 王海燕.腎臟病學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1398

[3] 唐琦,汪關(guān)煜,錢(qián)瑩,等.腎性貧血時(shí)靜脈與口服鐵劑的療效比較.中國(guó)血液凈化,2004,3(8):431

[4] Vanwyck D B,Roppolom,Martinez CO,et al.For the United States iron sucrose clinical trials group.A randomized,controlled trial comparingⅣiron sucrosetoora iron in anemic patients with nondialysis dependent CKD.Kidney Int,2005,68(6):2846

[5] Macdougall I C.Monitoring of iron status and iron supplementation in patients treated with erythropoietin.Curr Opin Nephrol Hypertens,1994,3:620

[6] 王莉,葉長(zhǎng)寧,王芳,等.靜脈補(bǔ)鐵和口服補(bǔ)鐵對(duì)腎性貧血的治療比較.四川醫(yī)學(xué),2002,23(11):1111