邵大清

(金華市人民醫(yī)院,浙江 金華 321000)

全身麻醉后的蘇醒期躁動(dòng)在臨床上非常普遍,尿管性膀胱不適(catheter-related bladder discomfort,CRBD)是一個(gè)重要原因。有時(shí)盡管整個(gè)手術(shù)過(guò)程中麻醉均保持平穩(wěn),但在蘇醒期的CRBD卻可引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化,對(duì)于有心血管系統(tǒng)疾病的患者,其后果更為嚴(yán)重。加巴噴丁是一種新型的抗癲疒間藥,也用于治療慢性神經(jīng)病理性疼痛。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),該藥在圍術(shù)期的應(yīng)用前景非常廣泛,甚至超越了在神經(jīng)病理性疼痛領(lǐng)域的治療作用[1]。本文旨在觀察加巴噴丁術(shù)前口服對(duì)麻醉蘇醒期CRBD是否具有預(yù)防和抑制作用,從而尋求一種安全、有效且臨床上易于操作實(shí)施的控制CRBD的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年3月～2010年5月?lián)衿谛猩细共渴中g(shù)的男性患者80例。年齡23～68歲,ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí))Ⅰ～Ⅱ級(jí),排除術(shù)前檢查示心、肺、肝、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)感染的患者以及擬行胃切除手術(shù)或輸尿管以下泌尿系統(tǒng)手術(shù)的病例。隨機(jī)均分為兩組:加巴噴丁組和曲馬多組各40例。

1.2 方法 加巴噴丁組術(shù)前1小時(shí)口服加巴噴丁(迭力,江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司)600mg[2],50mL液體送服;曲馬多組無(wú)術(shù)前用藥。所有患者均采用氣管插管全身麻醉?；颊呷胧中g(shù)室開放靜脈后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。予面罩吸氧,誘導(dǎo)前5分鐘兩組靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03mg/kg。麻醉誘導(dǎo):丙泊酚2mg/kg、芬太尼4μ g/kg、維庫(kù)溴胺0.1mg/kg,氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,潮氣量為8～10 mL/kg,呼吸頻率10～12bpm,吸呼比為 1:2,維持 PETCO235～40 mmHg。麻醉維持:丙泊酚100μ g/(kg·min),瑞芬太尼 0.2μ g/(kg·min)持續(xù)微泵輸注,根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)藥物泵注速度,適時(shí)追加維庫(kù)溴銨維持肌松。麻醉深度通過(guò)腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè),維持?jǐn)?shù)值在40～50之間。曲馬多組在手術(shù)縫皮前30分鐘靜脈注射鹽酸曲馬多(舒敏,格蘭泰制藥有限公司)1.5mg/kg。手術(shù)結(jié)束后待患者呼吸功能恢復(fù)、肌力良好、意識(shí)恢復(fù)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管,轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)觀察。

1.3 留置導(dǎo)尿管 所有患者均在全麻誘導(dǎo)完成后由手術(shù)室護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)流程留置導(dǎo)尿管:采用12F雙腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管,按留置導(dǎo)尿管方法消毒外陰和尿道口,插入尿管12～15cm后,在氣囊內(nèi)注入蒸餾水10mL以內(nèi)固定。

1.4 監(jiān)測(cè)與評(píng)估 (1)膀胱刺激癥嚴(yán)重程度評(píng)估[3]:拔除氣管導(dǎo)管后由復(fù)蘇室醫(yī)師在不知分組情況的狀態(tài)下對(duì)導(dǎo)尿管不適嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ級(jí),輕度不適,患者僅在被詢問時(shí)訴尿路不適;Ⅱ級(jí),中度不適,自訴尿急尿痛、下腹憋脹,尚能忍受,無(wú)肢體反應(yīng);Ⅲ級(jí),嚴(yán)重不適,訴尿急尿痛難以忍受,并伴有強(qiáng)烈肢體反應(yīng),包括欲起身小便或欲拔出導(dǎo)尿管。評(píng)估時(shí)點(diǎn):分別在拔除氣管導(dǎo)管之后即刻(T1)、回病房后1小時(shí)(T2)、6小時(shí)(T3)三個(gè)時(shí)間點(diǎn);(2)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估:記錄患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(t1)和術(shù)后進(jìn)入PACU時(shí)(t2)患者的血壓(MAP)、心率(HR)、經(jīng)皮氧飽和度(SpO2);(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)估:用佳士比電子鎮(zhèn)痛泵輸注,藥物配方為枸櫞酸芬太尼注射液1mg用生理鹽水稀釋至100mL注入儲(chǔ)藥袋,背景劑量 2mL/h,單次自控鎮(zhèn)痛(PCA)劑量2mL,鎖定時(shí)間15分鐘。計(jì)算術(shù)后12小時(shí)內(nèi)芬太尼的總有效劑量以評(píng)定鎮(zhèn)痛效果;(4)術(shù)后并發(fā)癥評(píng)定:記錄術(shù)后12小時(shí)內(nèi)惡心、嘔吐總次數(shù);用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法[4]評(píng)定鎮(zhèn)靜程度,如數(shù)值≥5則認(rèn)為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料作 χ2檢驗(yàn)。組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組患者基本情況()

表1 兩組患者基本情況()

組 別 n 年齡(歲)體質(zhì)量(kg)手術(shù)時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)加巴噴丁組 40 43.1±7.2 62.2±6.6 52.1±23.8 7.2±3.4曲馬多組 40 41.8±9.8 61.9±9.1 49.5±27.2 7.6±2.8

2.2 膀胱刺激癥嚴(yán)重程度評(píng)估 兩組術(shù)畢均存在不同程度的CRBD,但曲馬多組患者在氣管導(dǎo)管拔除時(shí)(T1)和術(shù)后1小時(shí)(T2)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上,CRBD嚴(yán)重程度與加巴噴丁組比較有顯著性差異(P＜0.05和P＜0.01),而在術(shù)后6小時(shí)(T3),兩組無(wú)顯著性差異(P＞0.05),詳見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)膀胱刺激癥嚴(yán)重程度的比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià) 兩組入手術(shù)室時(shí)(t1)MAP、HR和SpO2無(wú)顯著性差異(P＞0.05),而在進(jìn)入PACU時(shí)間點(diǎn)(t2)兩組MAP和HR有顯著性差異(P＜0.01),SpO2無(wú)顯著性差異(P＞0.05),詳見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果()

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果()

與曲馬多組比較**P＜0.01

組 別MAP HR SpO2 t1 t2t1 t2t1 t2加巴噴丁組 83.5±16.6 87.1±14.2** 86.7±13.2 84.3±17.2** 97.2±2.5 97.1±2.2曲馬多組 82.4±15.7 102.2±18.3 84.2±17.1 109.1±16.8 97.5±2.3 97.2±2.3

2.4 并發(fā)癥 加巴噴丁組術(shù)后12小時(shí)芬太尼總有效劑量明顯少于曲馬多組(P＜0.05),Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分兩組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05),曲馬多組的術(shù)后惡心嘔吐次數(shù)多于加巴噴丁組(P＜0.01),詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后情況比較()

表4 兩組患者術(shù)后情況比較()

與曲馬多組比較*P＜0.05,**P＜0.01

組 別 n 術(shù)后芬太尼量(μ g)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分惡心嘔吐總次數(shù)加巴噴丁組 40 59.6±6.7* 2.2±0.7 2.2±1.5**曲馬多組 40 63.5±8.4 2.1±0.9 4.5±2.3

3 討 論

CRBD在臨床上非常普遍,產(chǎn)生原因主要是留置導(dǎo)尿管氣水囊對(duì)膀胱三角區(qū)和膀胱頸的刺激以及對(duì)尿道內(nèi)口的壓迫易導(dǎo)致膀胱痙攣,患者因疼痛不適而產(chǎn)生非常強(qiáng)烈的尿意。男性尿道有兩個(gè)彎曲和三個(gè)狹窄段,在留置導(dǎo)尿管期間,尿道、膀胱頸黏膜接受的刺激遠(yuǎn)大于女性,CRBD的發(fā)生率也相應(yīng)增高,故本觀察只選擇男性患者作為觀察對(duì)象,并剔除泌尿系統(tǒng)感染以及泌尿系統(tǒng)手術(shù)的病例。另外,因藥物需口服,本觀察也剔除了胃切除術(shù)的病例。

全麻蘇醒期尿管相關(guān)性躁動(dòng)的危害性主要針對(duì)患者的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。因麻醉蘇醒期患者神志尚未清醒,尿管引起的疼痛不適和尿意常常導(dǎo)致其非常強(qiáng)烈的肢體抵抗,醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)性約束又進(jìn)一步導(dǎo)致患者血壓增高、心率增快。如此刻增加鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的劑量,又使得患者呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)驟增。因此,臨床上一直在尋求解決預(yù)防或控制全麻蘇醒期CRBD。如在導(dǎo)尿管外涂局麻藥凝膠,或者將局麻藥經(jīng)由導(dǎo)尿管逆行推注入膀胱中、試圖用局麻藥物的作用減少不適癥狀的發(fā)生等[5]。也有人比較了導(dǎo)尿管氣水囊內(nèi)注氣和注水的區(qū)別,以及導(dǎo)尿時(shí)機(jī)不同對(duì)CRBD的影響。但這些非藥物或者外用藥物的方法不是繁瑣就是效果欠佳。因此,近幾年來(lái)全身性用藥來(lái)抑制CRBD越來(lái)越受到重視。藥物的選擇包括毒蕈堿受體阻斷劑托特羅定和奧昔布寧[6]、非阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多[3]、氯胺酮以及新一代抗慢性神經(jīng)病理性疼痛藥物加巴噴丁等[2]。

加巴噴丁是一種新型抗癲疒間藥,其結(jié)構(gòu)與γ-氨基丁酸(GABA)類似,主要作用于電壓依賴性鈣通道α 2δ亞單位,口服2～3小時(shí)后達(dá)到血藥峰濃度,正常人半衰期為4.8～8.4小時(shí),不經(jīng)肝臟代謝,100%以原形經(jīng)腎排除,具有耐受性好、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái),加巴噴丁在圍術(shù)期的應(yīng)用越來(lái)越廣[1],Yoshimura等[7]報(bào)道了加巴噴丁在膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療上獲得了良好的效果。CRBD與膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的產(chǎn)生機(jī)制均與膀胱平滑肌M2受體激活導(dǎo)致逼尿肌的收縮功能增強(qiáng)有關(guān)。

本觀察發(fā)現(xiàn)加巴噴丁在抑制全麻蘇醒期CRBD方面與曲馬多相比較有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì):(1)加巴噴丁的消除半衰期為6小時(shí)左右,作者在術(shù)前半小時(shí)給予患者口服,加上麻醉和手術(shù)的時(shí)間,患者的蘇醒期剛好處于血漿藥物濃度最高的階段,從而有效地緩解了CRBD。藥代動(dòng)力學(xué)較曲馬多單次靜脈推注更加平穩(wěn);(2)在氣管導(dǎo)管拔除期及術(shù)后1小時(shí)期間,加巴噴丁膀胱刺激癥嚴(yán)重程度Ⅰ級(jí)發(fā)生率明顯高于曲馬多組(P＜0.05和P＜0.01)(表2);(3)血流動(dòng)力學(xué)方面,兩組入手術(shù)室時(shí)(t1)MAP、HR和SpO2均無(wú)顯著性差異(P＞0.05),而在進(jìn)入PACU時(shí)間點(diǎn)(t2)兩組MAP和HR有顯著性差異(P＜0.01),SpO2無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(表3),說(shuō)明口服加巴噴丁對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更為輕微,蘇醒過(guò)程更趨平穩(wěn),有效地降低了圍術(shù)期心肌耗氧量和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn);(4)并發(fā)癥方面,加巴噴丁組術(shù)后芬太尼總用量和惡性嘔吐發(fā)生次數(shù)明顯低于曲馬多組(P＜0.05和P＜0.01),說(shuō)明加巴噴丁可減少術(shù)后阿片類藥物的使用量,考慮是加巴噴丁的良好的“超前鎮(zhèn)痛”效應(yīng)所致[8],而兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分則無(wú)顯著性差異(P＞0.05),說(shuō)明加巴噴丁口服安全性高,中等劑量的加巴噴丁術(shù)后并無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜的情況發(fā)生,鎮(zhèn)靜程度與曲馬多組相似。

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