高鵬 張小瑞 高廣甫 蘇英

我國的結(jié)核病位居全球第二位［1］，也是乙型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，HBsAg陽性率達10%～15%［2］，而肺結(jié)核合并乙型肝炎病毒感染的患者也較為常見。在治療結(jié)核病時，多選用以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇為主的聯(lián)合化療方案，而這些抗結(jié)核藥物對肝臟有較強的毒副作用，其發(fā)生率高達10%～20%，占所有藥物性肝損害的8%～13%［3］。用抗結(jié)核藥容易發(fā)生肝損害，尤其是容易發(fā)生在肝臟基礎較差的各型病毒性肝炎、營養(yǎng)不良和老年患者身上［4］?；颊咄黄韧Ｓ每拱A藥而造成結(jié)核桿菌耐藥性的增加和治療的失敗［5］，嚴重肝損害者甚至危及生命?，F(xiàn)對2009年1月1日到2010年12月31日，鄭州市第六人民醫(yī)院確診為HBsAg陽性且經(jīng)過抗結(jié)核治療后出現(xiàn)肝損害的患者230例，護肝治療4周后，取得療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 230例均符合中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》標準［6］，均在我院確診為HB-sAg陽性并用過世界衛(wèi)生組織建議推行的短程化療方案標準用藥［7］，抗結(jié)核治療后且出現(xiàn)肝損害，均無嚴重心臟病、高血壓、糖尿病，無藥物過敏史，兩組病例基本情況見表1。治療前檢查肝功能(血清酶學法)、血常規(guī)、乙肝五項(ELISA法)、血清HBVDNA(熒光PCR法)，兩組病例性別、年齡、療效、血清HBVDNA，經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇及用藥方法 人選病例隨機分為A組112人，B組118人，所有患者使用同樣的護肝方案:服用多烯磷脂酰膽堿膠囊456 mg，3次/d，葡醛內(nèi)酯片200 mg，3次/d，療程4周，其間避免使用其他可能引肝損傷的藥物。A組全程停用所有抗結(jié)核藥物;B組全程服用基礎抗結(jié)核藥物，采用四藥聯(lián)用，用藥劑量:異煙肼(H)0.30 g qd;利福平(R)0.45 g qd;乙胺丁醇(E)0.75 g qd;吡嗪酰胺(Z)0.5 g Tid。

1.3 觀察方法及指標 以血清酶學檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和總膽紅素(TBil)為主要觀察指標，在第1、2、4周末檢查肝功能。肝損害:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)在40IU/L以上或總膽紅素(TBil)在20umol/L以上。有效:4周后查ALT、TBil已正常，或較治療前降低50%以上。無效:4周后查ALT、TBil較治療前降低不到50%，或無變化，或升高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能治療情況，見表1。

表2 兩組病例情況

2.2 兩組患者治療4周后肝功能情況比較 在A組中，HBVDNA＜1×104Copy/ml的有52例，治療4周后有效率為94.23%，高于HBVDNA＞1×104Copy/ml治療4周后的有效率81.67%，兩組比較經(jīng)統(tǒng)計學處理，有統(tǒng)計學差異(χ2=4.02 P＜0.05)。在B組中，HBVDNA＜1×104Copy/ml的有67例，治療4周后有效率為80.60%，高于HBVDNA＞1×104Copy/ml治療4周后的有效率為76.47%，兩組比較經(jīng)統(tǒng)計學處理，無統(tǒng)計學差異(χ2=0.30 P＞0.05)。在 HBVDNA＜1×104Copy/ml時，A組52例治療4周后有效率為94.23%，高于B組67例中治療4周后的有效率80.60%，兩組比較經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.68 P＜0.05)。在HBVDNA＞1×104Copy/ml時，A組 60例治療 4周后有效率為81.67%，高于B組51例中治療4周后的有效率76.47%，兩組比較經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.45 P＞0.05)。

3 討論

目前常用抗結(jié)核方案是2-3 hRZE/4-6 hR，其中多數(shù)抗結(jié)核藥物對肝臟都有一定毒性，特別是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等均可導致藥物性肝炎［8］。而HBsAg陽性的結(jié)核病患者，在抗結(jié)核治療中出現(xiàn)肝損害率達50%［9］。合并HBV感染的患者由于其肝功能受損或原肝疾患的病理損害，對抗結(jié)核化療藥物承受力差，加重了肝臟的損害。乙型肝炎病毒攜帶者合并肺結(jié)核患者對強化抗結(jié)核化療藥物耐受力差，與有關文獻相符［10］?？菇Y(jié)核藥物只是在原有基礎上加重了肝臟的損害［12］。對慢性乙型肝炎抗病毒治療是治療的關鍵［11］。當乙型肝炎病毒在HBVDNA＜1×104Copy/ml時，病毒處于抑制狀態(tài)，肝損害主要由抗結(jié)核藥物引起，在停用抗結(jié)核藥物后，給予護肝治療最有效(有效率達94.23%)。而當HBVDNA＞1×104Copy/ml，病毒復制活躍，肝損害既可能由抗結(jié)核藥物引起，也可能由乙肝病毒復制活躍引起，甚至雙重原因都有，只給予護肝藥物治療效果不明顯，需加用抗乙肝病毒藥物治療，使病毒處于抑制狀態(tài)，護肝治療效果更好。建議在抗結(jié)核治療前常規(guī)檢驗HBsAg，在抗結(jié)核治療中定期檢查肝功能，對有慢性肝損害者，可全程使用保肝藥物，如出現(xiàn)肝損害，應停用或減少聯(lián)用的抗結(jié)核藥，并加強護肝治療，待肝功能恢復后再逐步給藥。盡可能做到早期預防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，降低藥物性肝炎的發(fā)生、發(fā)展，提高結(jié)核病的治愈率。

［1］肖東樓.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南，2009，1.

［2］張?zhí)┖?乙型肝炎病毒HBsAg無癥狀攜帶者肝穿組織學研究. 中華內(nèi)科雜志，1985，24(7):388.

［3］Eim merman HJ.Drug imduced liver，Ln:sciff ER，Sorrell MF maddreg wc eds，Schiffs diseasts of the liver.New york:Lippincoft kaven，1998:973-1004.

［4］嚴碧涯.端木宏謹.結(jié)核病學.北京出版社，2003:1163.

［5］黃其文.甘利欣對抗結(jié)核藥物致肝損害療效觀察.右江醫(yī)學，2004，32(4):310-312.

［6］中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會.肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(1):72-74.

［7］謝惠安.現(xiàn)代結(jié)核病學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，2.

［8］羅慰慈主編.現(xiàn)代呼吸病學.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:557.

［9］張培元.應重視肝臟疾患時抗結(jié)核藥物肝損害.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21(11):643.

［10］劉國棟.乙肝病毒標志物陽性肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療肝功能損害的觀察.醫(yī)學理論與實踐，2004，17(2):138-139.

［11］中華醫(yī)學會肝病學分會、感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志，2005，13;881-891.

［12］張培元.應重視肝臟疾患時抗結(jié)核藥物肝損害.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21:643-644.