高頌英

由于多種原因，近年來(lái)剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式以及對(duì)母嬰結(jié)局的影響顯得尤為重要。我們通過(guò)對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦經(jīng)陰道分娩和采取再次剖宮產(chǎn)兩種不同處理方式，比較其母嬰結(jié)局，探討其利弊?，F(xiàn)將我院2004～2010年收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦分娩及母嬰情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004～2010年我院收治的剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦278例，其中69例直接行剖宮產(chǎn)(剖宮產(chǎn)組)，產(chǎn)婦年齡在(27.6±6.2)歲，孕周(38.3±2.0)周，222例行陰道試產(chǎn)(陰道試產(chǎn)組)，產(chǎn)婦年齡(26.5±5.1)歲，孕周(38.1±3.0)周，并記錄產(chǎn)婦身高、體重、新生兒體重等一般資料，記錄先兆子宮破裂、子宮內(nèi)膜炎、輸血、產(chǎn)后發(fā)熱(＞38℃)等并發(fā)癥例數(shù)，統(tǒng)計(jì)新生兒5 min Apgar評(píng)分和住院費(fèi)用。

試產(chǎn)條件:產(chǎn)婦本次妊娠之前的剖宮產(chǎn)均采用子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù);B超檢查孕36～40周子宮下段前壁肌層厚度＞3.0 mm，無(wú)薄弱區(qū);前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，孕婦及家屬了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊。試產(chǎn)排除標(biāo)準(zhǔn):存在絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征者;前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩間隔時(shí)間＜24個(gè)月;切口感染、產(chǎn)后晚期出血、下腹疼痛及不明原因高熱者;有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥者。終止試產(chǎn)條件:出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯，宮口開全胎頭仍未銜接，下腹部壓痛，可疑子宮破裂(先兆子宮破裂［1］)，胎兒窘迫，終止試產(chǎn)后立即改剖宮產(chǎn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)均采用表示;for windows用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 直接剖宮產(chǎn)組中無(wú)子宮破裂發(fā)生。在陰道試產(chǎn)組中(222例)，有128例陰道試產(chǎn)成功(陰道試產(chǎn)成功組)，有94例陰道試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)(陰道試產(chǎn)失敗組);陰道試產(chǎn)成功率57.66%(128/222)，陰道試產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦身高、體重、孕周及新生兒體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 試產(chǎn)成功與試產(chǎn)失敗兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥、新生兒評(píng)分、住院費(fèi)用比較 陰道試產(chǎn)失敗組的先兆子宮破裂率、新生兒5 min Apgar評(píng)分≤7分發(fā)生率明顯增高(P＜0.05)，輸血及產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)生率也明顯高于陰道試產(chǎn)成功組(P＜0.05)，子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表2)。

有1例產(chǎn)婦因胎盤植入行子宮切除術(shù)，無(wú)一例孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。

表1 兩組產(chǎn)婦和新生兒資料

表2 試產(chǎn)成功和試產(chǎn)失敗兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥、新生兒評(píng)分比較

3 討論

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的上升，有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦將呈上升趨勢(shì)，重視剖宮產(chǎn)史孕婦的處理，是產(chǎn)科面臨的重要問(wèn)題。國(guó)際上剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率在56～82%之間［2］。本研究中陰道試產(chǎn)成功率為57.66%，處于上述報(bào)道的較低值水平。我們認(rèn)為，陰道試產(chǎn)首先要盡可能減少子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，在試產(chǎn)的過(guò)程中我們采取了以下措施:①終止試產(chǎn)的條件比較嚴(yán)格，一旦出現(xiàn)產(chǎn)程異常、先兆子宮破裂和胎兒窘迫等征象立即終止試產(chǎn)。②陰道試產(chǎn)過(guò)程中，采用陰道自然分娩方式，未用縮宮素、米索前列醇等藥物引產(chǎn)，這可能導(dǎo)致了本研究中陰道試產(chǎn)成功率低。

選擇合適的病例，在產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母嬰狀況，尤其要注意子宮破裂的先兆癥狀，適時(shí)終止妊娠是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。為防止子宮破裂的發(fā)生，在試產(chǎn)過(guò)程中密切觀察先兆子宮破裂的征象，先兆子宮破裂最常見的表現(xiàn)是胎心率改變，我們用連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)儀觀察胎心音變化，并注意觀察孕婦腹部形態(tài)及子宮下段有無(wú)壓痛，腹痛加重等情況，本組研究中陰道試產(chǎn)組先兆子宮破裂發(fā)生率2.25%(5/222)，說(shuō)明剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)存在著一定的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)性，由于立即改為剖宮產(chǎn)，未出現(xiàn)子宮破裂。輸血發(fā)生率在試產(chǎn)失敗組明顯增高，有資料統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)較陰道分娩的出血量多一倍，更易發(fā)生產(chǎn)后出血［3］。而瘢痕子宮再次妊娠再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最重要的因素［4］。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠應(yīng)提倡在盡量保證母嬰安全的前提下，給予陰道試產(chǎn)，最大程度降低剖宮產(chǎn)率。在試產(chǎn)失敗組中，先兆子宮破裂和新生兒5 min評(píng)分≤7分的發(fā)生率較試產(chǎn)成功組明顯升高，說(shuō)明經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗的母嬰其有更高的子宮破裂和胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)。陰道試產(chǎn)失敗組的住院費(fèi)用顯著高于試產(chǎn)成功組，說(shuō)明陰道試產(chǎn)成功可以節(jié)省住院費(fèi)用，但試產(chǎn)失敗者也可能花費(fèi)更多的住院費(fèi)和需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間。

總之，剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)有它的利弊，我們提倡剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)，應(yīng)告知孕婦及家庭陰道試產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)和益處，成功的陰道試產(chǎn)可明顯減少術(shù)后感染及住院費(fèi)用，但經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗可能會(huì)增加子宮破裂、胎兒窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況分析，選擇合適的分娩方式。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:211.

［2］Miller DA，Diaz FG，paul RH.Vaginal，birth after cesarean:a10-year experience.obstet Gynecot，1994，84:255-258.

［3］耿正惠，曹斌融.全國(guó)婦產(chǎn)科出血學(xué)說(shuō)研究會(huì)會(huì)議紀(jì)要.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(9):569.

［4］隗洪進(jìn).再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):413.