陶偉華

女性盆底功能障礙性疾病主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂［1］;骨盆底肌肉的收縮和肌力是在尿控制上扮演很重要的角色。隨著人們物質(zhì)生活質(zhì)量的改善，生殖健康越來越受到人們的關(guān)注，產(chǎn)后女性盆底肌功能恢復(fù)成為研究熱點(diǎn)之一，為了了解不同分娩方式與產(chǎn)后盆底肌力我們對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 選取單胎足月初次分娩產(chǎn)婦，無器械助產(chǎn)，無妊娠高血壓疾病、胎膜早破等妊娠并發(fā)癥，無臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)征象，無良惡性腹部盆腔腫瘤，無影響下泌尿道生殖系統(tǒng)功能的內(nèi)科系統(tǒng)疾病和神經(jīng)功能紊亂。

1.2 臨床資料 選取2010年1月至2011年1月符合入選標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦120例，年齡20～35歲，胎兒體重3～41 Kg;依據(jù)分娩方式分為陰道分娩60例，剖宮產(chǎn)分娩60例，兩組在年齡、胎齡上無差異，臨床具有可比性。

1.3 方法 對(duì)兩組產(chǎn)婦分娩后6周進(jìn)行盆底肌力檢查、盆底肌電圖的測(cè)定并進(jìn)行比較。

1.3.1 盆底肌力檢查 根據(jù)改良牛津分級(jí)［2］，將盆底肌力分為6級(jí)，檢查者將涂有潤(rùn)滑劑手套的食指插入患者陰道內(nèi)，感覺患者盆底肌肉的收縮力。0級(jí):無肌肉活動(dòng);1級(jí):無肌肉震顫;2級(jí)有非震動(dòng)樣的弱壓力;3級(jí):較2級(jí)壓力增大，并有弱頂舉感;4級(jí):檢杏者手指被較牢固地抓住并吸進(jìn);5級(jí):手指被牢牢地抓住并有明顯的頂舉感。

1.3.2 盆底肌電圖的測(cè)定 應(yīng)用芬蘭:Mega公司生產(chǎn)的FemiScan診療系統(tǒng)。產(chǎn)婦排空膀胱后，取膀胱截石位，將探頭置于陰道內(nèi)，囑產(chǎn)婦重復(fù)進(jìn)行提肛及收縮陰道動(dòng)作，記錄盆底肌收縮、舒張時(shí)的肌電圖值。

2 結(jié)果

2.1 盆底功能障礙性疾病發(fā)生率 陰道分娩60例中發(fā)生壓力性尿失禁7例，發(fā)生率11.66%，發(fā)生盆腔器官脫垂5例發(fā)生率8.33%;剖宮產(chǎn)組60例中發(fā)生壓力性尿失禁4例，發(fā)生率5.00%，盆腔器官脫垂2例，發(fā)生率3.33%.

2.2 盆底肌力 對(duì)兩組病例于分娩后6周進(jìn)行盆底肌力檢測(cè)，并進(jìn)行比較，具體見表1。

表1 兩組盆底肌力(n，%)

2.3 盆底肌電圖測(cè)定 對(duì)兩組病例于分娩后6周進(jìn)行盆底肌電圖測(cè)定，并進(jìn)行比較，具體見表2。

表2 兩組盆底肌電圖測(cè)定(x±s)

3 討論

妊娠期間，整個(gè)妊娠期，子宮的重量隨妊娠期的進(jìn)展而逐漸增加，子宮在盆、腹腔的位置也逐漸變垂直，到孕晚期子宮幾乎變成了一個(gè)垂直的器官，從而使更大的力量直接壓向盆底的支持組織［3］。隨著子宮的長(zhǎng)大，脊柱的向前彎曲，盆腔逐漸承受到向前下方向的壓力，加之妊娠晚期盆底韌帶膠原溶解增加，韌帶松弛，宮頸環(huán)受到的合力雖以向下為主，作用于生殖裂孔，可見，妊娠本身對(duì)盆底有重要影響。

陰道分娩引起的損傷主要發(fā)生于產(chǎn)程中，胎頭對(duì)盆底肌和神經(jīng)產(chǎn)生機(jī)械壓迫和擴(kuò)張，使這些肌肉神經(jīng)被牽拉和損傷，導(dǎo)致其所支配的肌纖維功能缺陷。分娩時(shí)對(duì)肛提肌產(chǎn)生的巨大牽拉和剪切力，將直接導(dǎo)致這些特殊結(jié)構(gòu)的破壞，引起真性壓力性尿失禁和陰道脫垂。分娩時(shí)間延長(zhǎng)尤其在滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭和胎肩徑過大造成的難產(chǎn)，器械助產(chǎn)，如胎吸、產(chǎn)鉗使用不當(dāng)，粗暴、強(qiáng)制性的剝離胎盤等，胎頭對(duì)盆底肌和神經(jīng)的機(jī)械壓迫和擴(kuò)張更持久，損傷作用更強(qiáng)烈，超出生理性改變所能適應(yīng)的范圍，會(huì)造成盆底組織結(jié)構(gòu)的永久性損傷［4］;盆底組織被削弱或缺損，尿生殖裂孔變寬而敞開，在過高的腹壓下，可將尚未復(fù)舊的子宮推向陰道而發(fā)生子宮脫垂。

剖宮產(chǎn)發(fā)生盆底功能障礙性疾病是由于妊娠期激素水平的變化作用于組織間的膠原成分，損害了尿控機(jī)制。另外，增大的子宮可以造成盆底機(jī)械性損傷，影響尿道的關(guān)閉。剖宮產(chǎn)后早期尿失禁因盆底肌收縮力量降低，會(huì)陰和膀胱頸位置降低造成。

為了能夠盡量減少盆底功能損傷應(yīng)積極進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，讓患者有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮以增加尿控能力。方法是收縮尿道、肛門和會(huì)陰5～10 s后放松，間隔5～10 s重復(fù)上述動(dòng)作，連續(xù)做20 min。對(duì)年齡偏大，雌激素偏低患者加用雌激素治療，有利于恢復(fù)盆底組織彈性，對(duì)于癥狀較重，陰道壁重度膨出或合并有子宮脫垂患者最好選擇手術(shù)治療。

總之，相對(duì)于陰道分娩，剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)后近期尿失禁的發(fā)生具有明顯的保護(hù)作用，可以顯著降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率，但選擇性剖宮產(chǎn)雖然能減少盆底功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全避免產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生［5］。在經(jīng)陰道分娩時(shí)應(yīng)引起我們的重視，減少對(duì)盆底組織的損傷，盡量減少會(huì)陰復(fù)雜裂傷及避免無原則的會(huì)陰切開等。

［1］陳園.武漢市社區(qū)人群尿失禁發(fā)病情況流行病學(xué)調(diào)查.臨床泌尿外雜志，2004，19(5):297-299.

［2］宋巖峰.沿海地區(qū)女性尿失禁流行病學(xué)調(diào)查.人民軍醫(yī)，2003，46(7):383-385.

［3］Jeyaseelan M，鳳旭東.手指陰道盆底肌肉系統(tǒng)檢查的信度.國外醫(yī)學(xué)·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè)，2002，22(4):192-194.

［4］張睿.正常陰道分娩及選擇性剖官產(chǎn)對(duì)女性下尿路解剖和控尿功能的影響.上海醫(yī)學(xué)，2005，25(3):205-208.

［5］宋巖峰.妊娠分娩與盆底結(jié)構(gòu)損傷.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(6):478.