110812 沈陽軍區(qū)第202醫(yī)院 馬萍 張楓 朱莉 李靜玫 李海峰
隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌對其產(chǎn)生的耐藥性已成為當(dāng)前全球性的嚴(yán)重問題。在抗菌藥物選擇的壓力下,存在著多重耐藥菌株,其中,不動(dòng)桿菌對抗菌藥物的敏感性發(fā)生了變化,鮑曼不動(dòng)桿菌是院內(nèi)感染不動(dòng)桿菌中最主要的菌種,其耐藥性也高于其他不動(dòng)桿菌。近年來鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率呈逐年上升趨勢[1],給臨床治療帶來一定困難。我院燒傷病房自2009年第一例泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌從外院傳入以來,鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率及對抗菌藥物的敏感性等都發(fā)生了一定的變化。為了解鮑曼不動(dòng)桿菌在燒傷病房的臨床感染和耐藥狀況,以便采取有效的防控措施,現(xiàn)將我院2009—2010年燒傷病房鮑曼不動(dòng)桿菌的流行特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥性分析如下。
1.1 菌株來源 33株鮑曼不動(dòng)桿菌分離來自本院燒傷病房住院患者送檢的燒傷創(chuàng)面分泌物、痰、尿、血液等細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本,標(biāo)準(zhǔn)菌株銅綠假單胞菌ATCC 27853購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。
1.2 儀器 使用Bact-IST珠海黑馬微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。
1.3 細(xì)菌分離與鑒定 細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行;細(xì)菌鑒定采用Bact-IST珠海黑馬生物微生物鑒定分析系統(tǒng)鑒定到種。
1.4 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行,判定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按美國臨床實(shí)驗(yàn)室CLSI藥物敏感性判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。
2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌臨床標(biāo)本檢出情況 2009—2010年燒傷病房的臨床標(biāo)本共分離鮑曼不動(dòng)桿菌33株,在非發(fā)酵菌中檢出率僅次于銅綠假單胞菌。其中2009年檢出9株,占8.0%(9/113),位居第3位;2010年檢出24株,占17.9%(24/134),位居第2位(表1)。
表1 2009—2010燒傷病房菌群分布情況
2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布情況 33株鮑曼不動(dòng)桿菌主要來自于燒傷創(chuàng)面分泌物,2009年66.7%(6/9),2010年66.7%(16/24),其次是痰液及尿液(表2)。
表2 2009—2010年燒傷病房鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本來源分布
2.3 抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 2009—2010年33株鮑曼不動(dòng)桿菌對15種抗菌藥物藥敏結(jié)果可以看出其對多種抗菌藥物多重耐藥(表3)。
表3 鮑曼不動(dòng)桿菌對15種常用抗菌藥物藥敏率[n(%)]
2.4 病區(qū)環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 我們對燒傷病房易受污染的環(huán)境、醫(yī)療用品及直接接觸病人的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測,共采樣22份,其中物體及醫(yī)療用品12份,檢出鮑曼不動(dòng)桿菌8份,陽性率為66.7%,主要分布在翻身床、掃床毛巾、治療車、病房鑰匙、護(hù)士站臺面、電腦鍵盤及相關(guān)醫(yī)生的辦公桌表面;醫(yī)務(wù)人員手共采樣10份,檢出鮑曼不動(dòng)桿菌4份,陽性率為40.0%(表4)。
表4 醫(yī)務(wù)人員手鮑曼不動(dòng)桿菌檢出情況
3.1 鮑曼不動(dòng)桿菌的生物學(xué)特點(diǎn) 鮑曼不動(dòng)桿菌屬于非發(fā)酵菌,是條件致病菌,廣泛分布于自然界,來源于環(huán)境,定植于人體,對環(huán)境生存能力極強(qiáng),具有耐干燥、不易被消毒劑滅活等生物學(xué)特點(diǎn),易造成醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行,已成為醫(yī)院感染重要條件致病菌。在燒傷病房由于燒傷患者皮膚、黏膜受損,屏障作用遭到破壞,且血漿大量滲出,致使損傷表面營養(yǎng)豐富,為感染菌生長提供了有利條件。且燒傷患者免疫力低下,接受侵入性操作頻率高,是醫(yī)院感染的高發(fā)科室的人群。近年來,不動(dòng)桿菌屬在臨床樣本中的分離率逐年提高,由鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染約占其中的80%~90%[2]。
3.2 我院燒傷病房患者感染病原菌特點(diǎn) 本次調(diào)查顯示,兩年來我院燒傷病房患者感染病原菌首位的是金黃色葡萄球菌,2009年和2010年分別占23.0%、23.1%。陰性桿菌檢出主要是銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌,2009年和2010年銅綠假單胞菌分離率分別是20.4%和11.2%,占燒傷患者感染病原菌的第2、3位;鮑曼不動(dòng)桿菌分離率分別是8.0%和17.9%,占燒傷患者感染病原菌的第3、2位,從中可以看出鮑曼不動(dòng)桿菌分離呈上升趨勢。
3.3 鮑曼不動(dòng)桿菌感染與病房環(huán)境、醫(yī)療用品的污染關(guān)系 從我們對燒傷病房的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測中可以看出,鮑曼不動(dòng)桿菌的環(huán)境污染率為66.7%,本次污染率高與調(diào)查主要著重在易受污染部位有一定關(guān)系,同時(shí)也說明了環(huán)境污染與燒傷病房鮑曼不動(dòng)桿菌傳播密切相關(guān),可能是以醫(yī)療用品和物品為媒介而引發(fā)傳播。
3.4 鮑曼不動(dòng)桿菌對15種抗菌藥物的敏感性 鮑曼不動(dòng)桿菌對多種抗菌藥物具有天然耐藥性,其耐藥機(jī)制主要是外膜孔通道蛋白表達(dá)的降低或缺失和主動(dòng)外排泵系統(tǒng)的亢進(jìn),青霉素結(jié)合蛋白的改變,使細(xì)胞內(nèi)有效藥物減少而耐藥,導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等多種抗菌藥耐藥。本次燒傷病房鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗生素(亞胺培南、美洛培南)的耐藥率由2009年的44.4%上升至2010年的66.7%,對臨床常用的3代頭孢菌素,頭孢噻肟和頭孢吡肟的耐藥率為75.0%~77.8%。頭孢哌酮/舒巴坦中度耐藥率為33.3%~44.4%。并出現(xiàn)3例泛耐藥菌除對米諾環(huán)素敏感外其他抗菌藥均耐藥。從臨床資料得知我院首例鮑曼不動(dòng)桿菌感染是由外院轉(zhuǎn)入患者帶入,以后在燒傷病房其他患者中不斷有散發(fā)或定植現(xiàn)象。此菌治療上非常棘手,且菌種呈多樣化,患者常發(fā)生多株和多種耐藥病原菌的同時(shí)感染。這一方面可能與燒傷患者大面積皮膚黏膜受損屏障功能喪失、免疫功能低下、多次手術(shù)、廣泛應(yīng)用抗感染性藥物等有關(guān),從而發(fā)生多個(gè)燒傷部位同時(shí)或先后發(fā)生感染及菌群交替現(xiàn)象。另一方面可能與大面積燒傷患者首選碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行降階梯治療,作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的選用方式有關(guān)。再一方面可能與碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上逐年大量應(yīng)用使得耐藥率逐年升高有關(guān)[3]。
3.5 鮑曼不動(dòng)桿菌感染與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的關(guān)系從醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測中可以看出,醫(yī)務(wù)人員手鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率為40.0%,其中醫(yī)生檢出率為60.0%,護(hù)士檢出率20.0%,說明醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差,特別是醫(yī)生在接觸患者前和在兩患者之間的手衛(wèi)生依從性更低[4],可能與燒傷病房鮑曼不動(dòng)桿菌傳播密切相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性越高,則醫(yī)院感染率越低。資料顯示,醫(yī)務(wù)人員的雙手是致病菌傳播的主要媒介[5],手衛(wèi)生是預(yù)防微生物交叉?zhèn)鞑亩乐贯t(yī)院感染的重要因素之一。因此,強(qiáng)化手衛(wèi)生,防止外來菌定植及傳播是非常必要和可行的預(yù)防感染的重要手段。
3.6 加強(qiáng)鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染控制工作 建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,這是一個(gè)實(shí)際落實(shí)起來相當(dāng)難的工作,但必須認(rèn)真落實(shí)。①謹(jǐn)慎使用抗菌藥物,加強(qiáng)抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測。必要時(shí)對某些抗菌藥物的使用加以限制,減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。重視感染性疾病的病原學(xué)檢查,根據(jù)細(xì)菌檢出和藥敏測定結(jié)果,提供臨床合理用藥的重要依據(jù)。②強(qiáng)化消毒隔離措施,對病房環(huán)境及物體表面進(jìn)行消毒;對已知感染或定植泛耐藥菌患者實(shí)施床邊消毒,采取接觸隔離措施,要有明顯的隔離標(biāo)識;對多重耐藥菌感染患者,首選單間隔離,或?qū)⑼惒【腥菊呋蚨ㄖ舱甙仓迷谕徊》?。③正確對診療器械、器具進(jìn)行消毒滅菌處理,做到專人專用。加強(qiáng)耐藥菌病人物品管理,包括患者用過的具有傳染性的物品、用具,體液和分泌物及醫(yī)療廢棄物的處理,防止交叉?zhèn)鞑?。④?qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念,加強(qiáng)手衛(wèi)生教育,對各類人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性,堅(jiān)持不懈地對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌傳播的危險(xiǎn)及預(yù)防措施的教育和訓(xùn)練,降低醫(yī)院感染發(fā)生率。
[1]朱志斌,雷鳴.鮑曼不動(dòng)桿菌的醫(yī)院感染分布及耐藥性研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,15(1):219-221.
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[4]郭蕾,張建云,盧娜.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,49(7):111-112,114.
[5]李六億.我國手衛(wèi)生的現(xiàn)狀、問題與改進(jìn)對策[J].中國護(hù)理管理,2008,8(1):17-19.