066100 秦皇島市北戴河醫(yī)院 韓雪峰 孟憲文 張志宏 張寧

糖尿病引起的足部潰瘍在臨床中常見，潰瘍久治不愈，繼發(fā)感染，引起壞疽，嚴(yán)重時導(dǎo)致下肢截肢。在美國約60%的糖尿病足部潰瘍?yōu)樯窠?jīng)性潰瘍，20%為血管性潰瘍，20%為混合性潰瘍。在病理學(xué)上，糖尿病周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變均為其足部病變的基礎(chǔ)，但以神經(jīng)病變和神經(jīng)性潰瘍最為重要。最常見的足部潰瘍部位是前足底部，常為反復(fù)遭受機(jī)械壓力所致。由于周圍神經(jīng)病變引起保護(hù)性感覺的缺失，患者不能感覺到這種異常的壓力變化。反復(fù)異常增高的壓力作用于無知覺足，最終發(fā)生足底壓迫性潰瘍[1]。因此，如何減輕足底壓力負(fù)荷是治療該病的關(guān)鍵。我院采用“經(jīng)皮跟腱延長術(shù)”[2]以達(dá)到減輕足底壓力負(fù)荷的目的，并聯(lián)合甲鈷胺、半導(dǎo)體激光治療糖尿病足部神經(jīng)性潰瘍，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2005-03—2010-04共收治糖尿病足部神經(jīng)性潰瘍患者116例，男性61例，女性55例。根據(jù)糖尿病足的Wagner分級法：1級49例，2級38例，3級20例，4級9例。所有病例隨機(jī)分為對照組和治療組：①對照組60例，其中男性32例，女性28例；年齡(56.8±7.6)歲；潰瘍病程(31.3±9.2)d，血糖(15.7±6.1)mmol/L，潰瘍面積(17.5±4.4)mm2。②治療組56例，其中男性29例，女性27例；年齡(57.3±7.4)歲；潰瘍病程(30.6±8.8)d，血糖(16.0±5.9)mmol/L，潰瘍面積(17.2±4.1)mm2。兩組患者在性別、年齡、潰瘍病程、血糖、潰瘍面積等方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①均符合2001年美國糖尿病協(xié)會建議標(biāo)準(zhǔn)。②足部一處或多處潰瘍。③有或無感覺麻木、疼痛、肌無力等癥狀；跟腱反射減退或消失。④10 g尼龍絲檢查法測試，足部感覺異常，有周圍神經(jīng)病變。⑤Biothesiometer測定足部振動覺異常。⑥踝肱比(ABI)＞0.9，踝肱脈搏波傳導(dǎo)速度 (baPWV)無異常。⑦排除血管性潰瘍和混合性潰瘍，排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他疾病。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)治療：控制飲食，胰島素調(diào)節(jié)血糖至正常范圍，潰瘍清創(chuàng)，定期換藥，使用敏感抗生素控制感染。治療組在上述治療基礎(chǔ)上行：①經(jīng)皮跟腱延長術(shù)，以減輕原發(fā)病變造成的壓力，促進(jìn)足底部潰瘍的愈合。手術(shù)方法：腰麻，常規(guī)消毒鋪巾，助手保持患肢伸膝位，足盡量背伸使跟腱緊張，術(shù)者摸清跟腱的位置，取兩個針頭，第一個垂直插在跟腱止點(diǎn)上方、跟腱中央，第二個垂直插在約腱腹交界處的跟腱中央。注意避免損傷血管神經(jīng)，用11號尖刀以針頭固定部位為界限，分別從左右側(cè)方刺入橫切跟腱的一半。將足緩慢用力背伸，使切斷的跟腱滑動延長，此時能聽到肌腱撕裂的聲音，術(shù)后石膏固定6周。②甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療，促進(jìn)周圍神經(jīng)功能恢復(fù)。具體用法：500 μg/次，2次/d，靜點(diǎn)。③半導(dǎo)體激光照射，波長830 nm，輸出功率300～350 mW，光斑直徑3～5 mm，照射距離2.0～3.0 cm，每日拆下石膏垂直照射病灶區(qū)10 min，如為多處潰瘍可分處照射，每處5 min。治療10 d為一療程，療程間歇7 d，潰瘍?nèi)Ｖ怪委?，未愈者激光照射不超過3個療程。

1.4 療效判定 ①痊愈：潰瘍完全愈合。②顯效：原潰瘍面積縮小＞50%。③有效：原潰瘍面積縮小20%～50%。④無效：原潰瘍面積縮?。?0%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。所有病例均隨訪2年，觀察復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 12.0軟件包，計量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗，治療前后比較用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組病例療效比較

3 討論

糖尿病足部神經(jīng)性潰瘍常發(fā)生在胼胝形成后的足趾、足跖，因此治療的關(guān)鍵是減輕原發(fā)病變造成的壓力，以促進(jìn)足底部潰瘍的愈合。經(jīng)皮跟腱延長術(shù)能將患者在行走中前足所受負(fù)荷轉(zhuǎn)移至足跟部，讓足跟部的脂肪墊緩沖壓力和減輕振蕩，從而減少感染及潰瘍發(fā)生的機(jī)會，促進(jìn)潰瘍愈合。它是一種微創(chuàng)小手術(shù)，保持了跟腱的力量和強(qiáng)度，不切開剝離腱周軟組織，避免了粘連和破壞血運(yùn)。

在糖尿病周圍神經(jīng)病變中，甲鈷胺是臨床上最常用的神經(jīng)營養(yǎng)藥物。它能促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝，參與髓鞘、核糖體膜、線粒體、突觸的形成，修復(fù)損傷的髓鞘，促進(jìn)軸索的再生，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

半導(dǎo)體激光對機(jī)體有生物刺激效應(yīng)，能夠降低血管壁的通透性，減輕充血水腫、炎癥反應(yīng)。半導(dǎo)體激光照射促進(jìn)了新生血管的形成及生長，并使細(xì)胞內(nèi)核糖核酸及糖原的含量增加，成纖維細(xì)胞增生，肉芽組織生長，導(dǎo)致新生上皮組織再生。它還能使細(xì)胞漿內(nèi)RNA及細(xì)胞核中的DNA含量平衡增加，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，從而刺激創(chuàng)面愈合。

綜上所述，經(jīng)皮跟腱延長術(shù)聯(lián)合甲鈷胺、半導(dǎo)體激光治療糖尿病足部神經(jīng)性潰瘍，能夠明顯提高總有效率，加快潰瘍愈合時間，減少復(fù)發(fā)率，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。

[1]Barnett S.Gait analysis：part of the first national unified podiatry conference[J].Diabetic Foot，1998(1)：72.

[2]Hoke M.An operation for the correction of extremely relaxed flat feet[J].J Bone Joint Surg，1931，(13)：773-783.