劉 瑋，孫 鋼

（上海市長寧區(qū)同仁醫(yī)院，上海200050）

慢性濕疹是皮膚科門診最常見的疾病，病因復(fù)雜，多認(rèn)為與超敏反應(yīng)有關(guān)，易反復(fù)發(fā)作。目前尚無根治方法，臨床上主要以含有糖皮質(zhì)激素的外用藥物控制皮疹，但停藥后皮損容易復(fù)發(fā)[1]。有報(bào)道延長外用激素治療的療程，予以長療程間歇療法治療慢性濕疹在一定程度上具有阻止癥狀加重、延緩濕疹復(fù)發(fā)的作用[2]。雷公藤具有明顯的抗炎作用及細(xì)胞免疫和體液免疫作用，經(jīng)常用于治療一些反復(fù)發(fā)作的頑固性皮炎濕疹[3]。曲安奈德益康唑乳膏（西安楊森制藥有限公司）是治療濕疹皮炎類疾病的常用藥之一[4]。本研究旨在驗(yàn)證雷公藤聯(lián)合外用激素長療程間歇療法治療局部慢性濕疹的療效和預(yù)防作用，以期指導(dǎo)臨床用藥。

1 研究對象和方法

1.1患者入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 患者均為本院2009年8月—2010年10月皮膚病?？崎T診中能夠堅(jiān)持用藥，并能定期隨訪的慢性濕疹患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>6歲；②局限性慢性濕疹皮損總面積＜體表面積的30%；③反復(fù)發(fā)作，病程>18周；④兩年內(nèi)曾做斑貼試驗(yàn)，但找不出病因；⑤經(jīng)臨床治療已短期治愈的患者；⑥患者知情同意，自愿參加本項(xiàng)臨床觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對雷公藤或曲安奈德益康唑乳膏成分過敏患者；②在2周內(nèi)接受過任何口服或局部外用藥物治療者；③皮疹表面有明顯的糜爛、滲出或水皰者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤≤18歲面部濕疹患者；⑥嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、慢性嚴(yán)重感染、糖尿病、精神病、吸毒、酗酒者；⑦不按醫(yī)囑用藥及不能定期隨訪者；⑧其他研究者認(rèn)為不宜入選的原因。

1.2試驗(yàn)方法 本試驗(yàn)為開放、隨機(jī)、平行對照的臨床試驗(yàn)。短期已經(jīng)治愈的患者被隨機(jī)分配入兩個平行組，進(jìn)行長療程間歇性治療。防治組接受內(nèi)服雷公藤多苷片60mg/d，外用曲安奈德益康唑乳膏治療2次/d；對照組接受不含激素成分的尿素霜（成分：尿素，羊毛脂，白蠟，凡士林）進(jìn)行治療，2次/d。兩組每周用藥2d，每次間隔3d用藥，療程8周。停藥后2周時開始隨訪，共隨訪12周。在長程治療4周和8周后分別比較兩組患者的復(fù)發(fā)率。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以SCORAD評分系統(tǒng)[5]評價(jià)皮損嚴(yán)重程度。①觀察者記錄皮損的部位及面積大小，皮損占1%面積計(jì)1分。②臨床表現(xiàn)嚴(yán)重度：選取紅斑、丘疹、滲出糜爛、表皮剝脫、浸潤或苔蘚化、及干燥六項(xiàng)臨床表現(xiàn)，對每一項(xiàng)皮損的嚴(yán)重度進(jìn)行評分，分值0～3分。③瘙癢程度及對睡眠的干擾：使用視覺模擬法對瘙癢及其對睡眠的干擾進(jìn)行評定。使用0～10分的刻度尺，0為沒有瘙癢，10分為患者能夠感覺的嚴(yán)重的瘙癢，由患者本人對最近3d平均的瘙癢程度進(jìn)行評估。④療效評估指標(biāo)：在基線入組時及每次隨訪時分別對患者的癥狀和體征進(jìn)行評估。積分計(jì)算：SCORAD評分=A/5+7×B/2+C。癥狀積分下降指數(shù) (SSRI)=(治療前SCORAD評分－治療后SCORAD評分)/治療前SCORAD評分。當(dāng)治療后積分大于治療前積分時，SSRI定為“0”，即SSRI波動 0～1.0。無效為 SSRI＜20%；有效為 20%≤SSRI＜60%；顯效為60%≤SSRI＜90%；治愈為SSRI≥90%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 17.0軟件，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，SCORAD評分比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1一般資料 共入選82例，男39例，女43例，年齡12～87歲，平均（43.2±20.4）歲。病程 2個月～15年，平均病程（24.3±36.4）個月。其中防治組 40例，平均年齡（41.33±18.4）歲，對照組42例，平均年齡（45.00±22.3）歲。兩組患者的性別和年齡差異均具有可比性。其中防治組有1例患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)退出試驗(yàn)，對照組有2例患者因失訪退出試驗(yàn)。

2.2治療結(jié)果 治療前，已短期治愈的兩組SCORAD評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.3681，P>0.05）。長療程間歇療法治療4周后，防治組SCORAD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.991，P<0.05）。治療8周后，防治組SCORAD評分顯著低于對照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.645，P<0.01），見表1。

表1 兩組的SCORAD評分比較（±s）

表1 兩組的SCORAD評分比較（±s）

組別防治組對照組例數(shù)40 42治療前（已短期治愈）0.12±0.32 0.09±0.41治療4周后0.86±3.14 3.08±6.35治療8周后2.02±5.01 6.80±10.33

2.3復(fù)發(fā)率比較 長療程4周及8周時隨訪，防治組復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組（χ2=5.290，P<0.05；χ2=14.863，P<0.01），見表2。

表2 兩組患者的復(fù)發(fā)率比較 例（%）

2.4安全性評價(jià) 針對雷公藤的副作用，對防治組患者治療前后均檢測血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)指標(biāo)，均在正常范圍。而有1例患者應(yīng)用曲安奈德益康唑乳膏出現(xiàn)不良事件，表現(xiàn)為局部色素沉著，停用后癥狀自行消失。不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0006，P>0.05）。余未出現(xiàn)嚴(yán)重或重度不良事件。

3 討論

濕疹最主要的治療方法依然是外用糖皮質(zhì)激素類藥物，國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道手濕疹患者及特應(yīng)性皮炎患者中外用糖皮質(zhì)激素長療程間歇治療能減少復(fù)發(fā)[6]。同時在理論上指出，糖皮質(zhì)激素長療程間歇性的使用可以減少短期內(nèi)局部皮質(zhì)類固醇的密集堆積，控制了單位時間內(nèi)的激素密度。此外，通過長期維持，相關(guān)激素僅作用于皮損的愈合、局部發(fā)炎，并不向皮膚深層滲透[7]。國內(nèi)路雪艷等[2]報(bào)告用曲安奈德益康唑進(jìn)行長療程、間歇性的治療能減少慢性濕疹的復(fù)發(fā)率亦有良好的療效。若配合中藥聯(lián)合治療，是否能夠好的療效，是本研究的主要目的。

雷公藤多苷聯(lián)合曲安奈德益康唑乳膏，從臨床結(jié)果來看，長療程治療1個月時，防治組SCORAD評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而長療程治療2個月后隨訪時，防治組SCORAD評分顯著低于對照組（P<0.01）。相對于僅使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防的研究[2]，聯(lián)合雷公藤預(yù)防慢性濕疹治療1個月時就獲得了更好的效果。

濕疹診療指南[8]指出，雷公藤多苷等中藥可以內(nèi)治，但是需注意其對肝腎功能的損傷。在本研究中，雷公藤多苷片采用和曲安奈德益康唑乳膏一致的長療程間歇性治療方案，每周服用2d的方案降低了其的副作用，防治組患者經(jīng)過檢查，均無過敏反應(yīng)及肝腎的副作用。而在結(jié)果上先是，雷公藤多苷聯(lián)合曲安奈德益康唑能夠在阻止慢性濕疹的復(fù)發(fā)，減輕癥狀，并且長療程間歇性療法既能減少雷公藤多苷的副作用，也能減輕糖皮質(zhì)激素類藥物長期外用容易引起局部皮膚萎縮、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚感染等不良反應(yīng)。而療程控制在多長時間內(nèi)，是否可以從根本上治愈慢性濕疹，還需進(jìn)一步研究論證。

［1]韓慶國，趙華．派瑞松治療慢性皮炎濕疹49例近期療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8:55-56.

［2]路雪艷，李林峰．曲安奈德益康唑乳膏長療程間歇療法治療局限性慢性濕疹[J].中華皮膚科雜志，2010，43:390-392.

［3]陳潔．雷公藤與濕疹[A].見：第五屆全國雷公藤學(xué)術(shù)會議論文匯編[C].中國學(xué)術(shù)期刊（光盤版）電子雜志社，2008:466-467．

［4]路雪艷，李鄰峰．硝酸益康唑.曲安奈德霜治療濕疹臨床觀察[J].臨床皮膚科雜志,2002，31(6):382-383．

［5]European Task Force on Atopic Dermatitis.Severity scoring of atopic dermatitis:the SCORAD index[J].Dermatol,1993,186:23-31.

［6]Kirkup ME,Birchall NM,Weinberg EG,et al.Acute and maintenance treatmentofatopicdermatitisinchildren-twocomparativestudieswith fluticasonepropionate(0.05%)cream[J].J Dermatolog Treat,2003,14:141-148．

［7]Berth-Jones J,Damstra RJ,Golsch S,et al.Twice weekly fluticasone propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis:randomized,double blind,parallel group study[J].BMJ,2003,326:1367-1370.

［8]中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會免疫學(xué)組.濕疹治療指南（2011年）[J]，中華皮膚科雜志，2011，44(1):5-6.