關(guān)文利，甘宇，李鐵男，于黎麗，鄭長(zhǎng)虹，賈鵬，張繼斌，陳盛業(yè)

（沈陽市第七人民醫(yī)院，沈陽 110003）

糖尿病足部潰瘍通常長(zhǎng)期不愈，致殘率很高，其治療一直是醫(yī)學(xué)界的難題。本研究采用自體骨髓干細(xì)胞移植治療慢性下肢缺血引起糖尿病足潰瘍，旨在探索重癥糖尿病足潰瘍治療的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇2006年6月—2009年6月沈陽市第七人民醫(yī)院住院確診的因慢性下肢缺血所致糖尿病足患者79例（男45例，女34例），年齡53～85 歲，平均(69±16)歲；糖尿病病程 7～20 年，按照糖尿病足的Wagner分級(jí)法，其中1級(jí)17例，2級(jí)26例，3級(jí)25例，4級(jí)11例。將病變級(jí)別相同的患者隨機(jī)分為兩組:常規(guī)治療組（A組）40例，共80條患肢；自體骨髓干細(xì)胞移植治療組（B組）39例，共78條患肢，保證兩組病情嚴(yán)重程度相似。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者患肢均有不同程度的間歇跛行或靜息痛，踝臂指數(shù)0～0.62，CTA或彩超證實(shí)周圍動(dòng)脈有不同程度的狹窄或閉塞，病變遠(yuǎn)端流出道差。對(duì)本治療知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重的心、肺、腦等臟器功能不全，不能耐受干細(xì)胞移植手術(shù)者。近5年患惡性腫瘤者。主髂動(dòng)脈閉塞者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組：給予控制血糖、血壓、血脂、前列地爾改善循環(huán)、阿斯匹林抗血小板聚集，足部潰瘍定期清創(chuàng)換藥。B組：在A組治療的同時(shí)給予缺血下肢自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)。

自體骨髓干細(xì)胞的動(dòng)員與采集：接受骨髓干細(xì)胞移植病人經(jīng)粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）300μg/d，動(dòng)員 2d，外周血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)（18.2～33.7）×109/L，在局麻下于髂后上棘處抽取骨髓液200～300mL，以骨髓干細(xì)胞分離液密度梯度離心法分離骨髓中的單個(gè)核細(xì)胞，單側(cè)下肢單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)為（1.27～8.95）×108，CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)為(0.95～10.65)×106。

自體骨髓干細(xì)胞移植：在手術(shù)室進(jìn)行干細(xì)胞移植術(shù)，椎管內(nèi)麻醉，沿缺血?jiǎng)用}走行在下肢肌肉及足部注射自體骨髓干細(xì)胞混懸液，下肢按3cm×3cm間距進(jìn)行肌肉注射，足部按1cm×1cm間距注射，每個(gè)位點(diǎn)注射0.5～1.0mL，手術(shù)完畢后無菌紗布包扎。

指標(biāo)檢測(cè)：分別于治療前、治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行跛行距離、肢體冷感、肢體疼痛狀況評(píng)估，見表1，以多普勒血流探測(cè)儀及踝臂指數(shù)檢查套件測(cè)定踝臂指數(shù)，紅外線皮溫儀檢測(cè)皮溫，經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)定足部經(jīng)皮氧分壓，ELISA法檢測(cè)血清bFGF水平。

表1 糖尿病足臨床癥狀評(píng)分

隨訪標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，觀察接受自體骨髓干細(xì)胞移植的患者是否有不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5軟件，數(shù)據(jù)以x±s表示。組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)定方差分析，組間同一時(shí)間點(diǎn)兩大樣本比較采用u檢驗(yàn)，bFGF水平與療效觀察指標(biāo)的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病足患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 見表2。①A組治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)及血清bFGF水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②B組治療后1周肢體疼痛、患肢冷感、皮膚溫度、血清bFGF水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清bFGF水平與肢體疼痛、患肢冷感、皮膚溫度之間存在相關(guān)性（P<0.05）。治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月血清bFGF水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。③B組治療后1周肢體疼痛、患肢冷感、皮膚溫度、血清bFGF水平與A組治療后1周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。④B組治療后3個(gè)月、6個(gè)月各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組治療后3個(gè)月、6個(gè)月各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)與A組治療后3個(gè)月、6個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2.2 不良反應(yīng) 均無發(fā)生。

表2 糖尿病足患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表2 糖尿病足患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

注：B組治療后與治療前比較，*P＜0.05；B組治療后與A組治療后相同時(shí)間點(diǎn)的比較，＃P＜0.05。

組別（患肢數(shù)）A組（80條）B組（78條）治療前治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療前治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月肢體疼痛（分）2.83±0.66 2.81±0.53 2.79±0.46 2.72±0.71 2.91±0.38 2.95±0.79 1.08±0.37*＃2.19±0.23 0.73±0.14*＃0.69±0.21*?；贾涓校ǚ郑?.95±0.30 3.78±0.39 3.01±0.42 3.23±0.36 3.27±0.47 3.89±0.38 0.83±0.26*＃2.65±0.19 0.53±0.17*＃0.44±0.21*＃間歇性跛行（分）3.41±0.43 3.29±0.37 2.92±0.35 2.96±0.54 3.43±0.46 3.39±0.29 3.31±0.22 2.99±0.19 1.14±0.43*＃1.07±0.28*＃皮膚溫度（℃）31.06±1.29 31.27±1.42 31.63±1.21 31.58±1.23 31.33±1.36 31.05±1.11 33.92±1.31*＃32.47±1.33 34.14±1.35*＃34.53±1.48*＃踝臂指數(shù)0.33±0.27 0.33±0.34 0.34±0.29 0.33±0.22 0.32±0.31 0.31±0.26 0.32±0.17 0.32±0.26 0.49±0.21*＃0.49±0.38*＃經(jīng)皮氧分壓（mmHg）32.29±6.32 32.37±4.93 32.95±7.13 34.57±6.77 33.14±5.38 31.96±7.31 33.75±8.12 38.54±7.18 58.37±6.79*＃61.13±7.24*＃bFGF(ng/L)31.12±9.53 29.96±8.69 31.18±7.37 32.03±9.25 34.53±11.78 32.93±9.99 158.84±26.57*＃49.42±11.08 39.17±14.16 38.62±13.73

3 討論

由于糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞多發(fā)生在膝以下的足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，病變彌漫而廣泛，無法應(yīng)用外科動(dòng)脈搭橋手術(shù)及介入治療來解決血液供應(yīng)，而常規(guī)的藥物治療往往又沒有明顯的療效。如果下肢嚴(yán)重缺血不改善，糖尿病足潰瘍則無法愈合。

1997年Asahara等證實(shí)成人體內(nèi)存在循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞祖細(xì)胞(endothelialprogenitor cell,EPC)，開創(chuàng)了血管新生療法的基礎(chǔ)[1，2]。采用血管新生療法治療下肢缺血性疾病是近年剛開展的一項(xiàng)新技術(shù)。自2002年TateishiYuyama等首次應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞移植成功治療缺血性下肢血管病[3]，國(guó)內(nèi)外許多研究報(bào)道均證實(shí)自體骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病足潰瘍的安全性及有效性[4-6]。有研究證實(shí)骨髓細(xì)胞可分泌bFGF[7]。bFGF是強(qiáng)有力的促血管生成劑，也是多種細(xì)胞的促有絲分裂素之一，可以刺激血管新生和側(cè)枝血管的形成，也可以刺激平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致新內(nèi)膜增生和血管阻塞。本研究證實(shí)，在自體骨髓干細(xì)胞移植1周時(shí)，可使患肢疼痛、冷感、皮膚溫度明顯改善，與血清bFGF水平存在相關(guān)性，提示自體骨髓干細(xì)胞移植的短期作用可能與細(xì)胞因子水平的升高，使血管擴(kuò)張，組織充血，暫時(shí)達(dá)到改善患肢血液供應(yīng)的目的，收到了明顯的即時(shí)效果。術(shù)后1個(gè)月血清bFGF水平恢復(fù)至術(shù)前水平，上述觀察指標(biāo)也恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月間歇跛行距離延長(zhǎng)、踝臂指數(shù)升高、經(jīng)皮氧分壓上升，血清bFGF水平已降至術(shù)前水平，說明此時(shí)下肢血運(yùn)的改善與細(xì)胞因子bFGF的水平無關(guān)。bFGF等引起的組織反應(yīng)逐漸減輕，干細(xì)胞開始分化成毛細(xì)血管，待血管新生到一定程度，即可達(dá)到改善血液供應(yīng)的目的，使反彈的缺血癥狀逐漸改善[8]，提示自體骨髓干細(xì)胞移植形成細(xì)胞性血管搭橋改善血運(yùn)的時(shí)間在術(shù)后2～3個(gè)月左右。

本研究同時(shí)測(cè)定血清bFGF水平，發(fā)現(xiàn)采用自體骨髓干細(xì)胞移植技術(shù)未引起遠(yuǎn)期全身血清bFGF水平升高，不會(huì)導(dǎo)致由于血清bFGF水平升高引起的病理性促血管生成的副作用。提示應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病足潰瘍的療效肯定，雖更精細(xì)的機(jī)制還不清晰，但該方法為重癥糖尿病足潰瘍患者的治療探索了一條新的途徑。

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