宋為民，沈靜，金憲強(qiáng)，鄭涵，許愛娥（杭州市第三人民醫(yī)院，杭州 310009）

強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light,IPL）是由高功率光源（如氙燈）產(chǎn)生的經(jīng)聚焦和濾波后形成的非相干性光，在美容皮膚科中被廣泛應(yīng)用于非剝脫性嫩膚技術(shù)(noninvasive rejuvenation)。IPL的濾波光譜在500～1 200nm間，其中500～900nm輸出波段對皮膚色素增加性和血管增生性疾病有效，900～1 200nm波段對水分子和膠原具有刺激作用，具有較好的嫩膚與緊膚作用。臨床上主要用于綜合治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚色素增加、改善皮膚光老化和持久脫毛[1]。然而，由于廠家設(shè)備的差異，表皮冷卻的有無，能量參數(shù)的多變，手法操控的復(fù)雜，以及操作人員經(jīng)驗(yàn)等原因，IPL容易發(fā)生各種不良反應(yīng)甚至是嚴(yán)重或長久的不良反應(yīng)[2，3]。但國內(nèi)對IPL不良反應(yīng)的專題報(bào)告很少。

我們報(bào)告臨床觀察的IPL嚴(yán)重不良反應(yīng)33例，分析相應(yīng)原因和對策。

1 臨床資料

自2002年—2009年，在本院皮膚激光專科共接診IPL嚴(yán)重或持久的不良反應(yīng)共33例，包括院外其它美容機(jī)構(gòu)IPL不良反應(yīng)20例，本中心IPL治療后不良反應(yīng)13例。IPL治療后常見的暫時(shí)性不良反應(yīng)包括形成局部輕度紅斑、部分皮疹輕度腫脹、個(gè)別處小水皰、色素斑處黑色痂膜等，不列入本次嚴(yán)重不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)。

以上33例患者中女32例，男1例。IPL治療前的原發(fā)病分別是：雀斑5例，黃褐斑4例、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張征20例（包括合并雀斑2例，合并糖皮質(zhì)激素性依賴性皮炎4例，合并面部再發(fā)性皮炎4例，合并黃褐斑4例）、鮮紅斑痣1例、皮膚松弛和細(xì)小皺紋1例，毛孔粗大1例，皮膚黑變病1例。

2 IPL治療后的嚴(yán)重不良反應(yīng)

IPL治療后10 d內(nèi)持續(xù)的嚴(yán)重的不良反應(yīng)有35例（包括合并出現(xiàn)）：斑馬狀條紋5例，毛發(fā)燒灼4例，嚴(yán)重的全面部紅腫11例，密集水皰或大皰15例（見圖1）。部分患者經(jīng)處理后，面部的紅腫水皰條紋在30d內(nèi)逐漸消退恢復(fù)。

IPL治療后10d～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)24例（包括合并出現(xiàn)）：較大范圍色素沉著或黃褐斑加深12例，色素減退1例，萎縮性疤痕2例，增生性瘢痕2例（見圖2），錯(cuò)誤脫毛2例，皮膚敏感性增加4例，皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)龆?例。經(jīng)半年隨訪觀察，色素沉著、色素減退或萎縮性疤痕均能不同程度改善，增生性瘢痕者未見改善，錯(cuò)誤脫毛者導(dǎo)致持久性脫毛。

圖1 IPL治療引起的灼傷水皰

圖2 IPL治療鮮紅斑痣灼傷引起的增生性瘢痕

3 結(jié)果和分析

3.1 治療前問診不明，入選適應(yīng)證不嚴(yán)格 2例為患者外出旅游日曬后，外院IPL治療出現(xiàn)皮膚灼傷，出現(xiàn)斑馬狀條紋、水腫、水皰或大皰。2例為有光敏病史在IPL治療后皮膚敏感性增加。8例面部毛細(xì)血管擴(kuò)張征合并敏感性皮膚（糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎或再發(fā)性皮炎），皮膚過敏性炎癥未控制做IPL后，容易引起灼傷或加重炎癥反應(yīng)。4例黃褐斑病情不穩(wěn)定引起色素加深。2例治療毛細(xì)血管擴(kuò)張征時(shí)因嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)加重了合并的黃褐斑。

3.2 IPL治療中手法操控不當(dāng) 因操作人員手法不當(dāng)引起局限性嚴(yán)重灼傷。2例為局部不對稱的斑馬狀條紋。2例為局部的水皰和大皰（特別是在額角等不平整部位，毳毛密集部位）繼而出現(xiàn)萎縮性疤痕。4例為誤照射到眉毛或鬢角部位引起毛發(fā)燒灼，最終2例永久的錯(cuò)誤脫毛。2例治療毛細(xì)血管擴(kuò)張征合并黃褐斑，前2次IPL順利，第3次改其他醫(yī)生操作引起灼傷和炎癥反應(yīng)，加重黃褐斑。

3.3 設(shè)備原因?qū)е伦苽?2例由于治療光頭使用時(shí)間較長，引起濾光膜或?qū)Ч獠Ａ茡p，IPL出光不均勻，引起局部皮膚灼傷。

3.4 操作人員經(jīng)驗(yàn)缺乏和治療參數(shù)不當(dāng) 1例手臂部鮮紅斑痣外院IPL治療后出現(xiàn)紅腫和大皰，最終形成的密集增生性瘢痕。4例為面部毛細(xì)血管擴(kuò)張十分密集未降低能量參數(shù)引起嚴(yán)重腫脹和密集水皰。2例為雀斑合并面部毛細(xì)血管擴(kuò)張先用短脈寬治療雀斑但未降低能量，引起腫脹和密集水皰。3例因?yàn)镮PL能量重新校準(zhǔn)，未做測試光斑，使用原經(jīng)驗(yàn)參數(shù)引起能量增高灼傷皮膚。經(jīng)向患者了解，大部分外院IPL操作人員是沒有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)的美容師或者護(hù)士。

3.5 治療后日光防護(hù)不當(dāng) 4例患者治療后未采用嚴(yán)格的避光防曬措施加重或引起色素沉著。

4 討論和結(jié)論

IPL屬于經(jīng)濾光片過濾光波后產(chǎn)生連續(xù)光譜的非相干性光源，常用的560/590/640治療頭分別代表了濾光片的低值（590代表波長范圍590～1 200nm的光譜），與屬于單波長平行性相干性光源的激光(Laser)相比，IPL具有適應(yīng)證廣泛、疼痛反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快、成本價(jià)格低的優(yōu)勢，因此被廣大美容機(jī)構(gòu)所追捧[4，5]。然而，同樣的原因也決定了IPL治療的靶組織選擇性精確度差，需要根據(jù)患者不同的皮膚類型和皮疹特點(diǎn)調(diào)整不同的參數(shù)、能量和手法。但是，IPL操作中參數(shù)變量很多（需調(diào)整的參數(shù)包括：光頭的選擇、多波段選擇、脈寬、間隔、能量密度、冷卻程度等），同時(shí)操作手法復(fù)雜（包括冷凝膠的厚度/均勻度/溫度、光頭貼緊皮膚程度、是否重復(fù)光斑、光斑方向等），因此，IPL容易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)甚至是嚴(yán)重或長久的不良反應(yīng)。

在國外，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生（美容師或護(hù)士）也經(jīng)常從事激光和強(qiáng)脈沖光治療。丹麥的一項(xiàng)調(diào)查，通過對電話黃頁和報(bào)紙廣告上的激光和IPL診所的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療前談話的信息常常是錯(cuò)誤的或有缺陷的，如57%患者在治療前被告知沒有風(fēng)險(xiǎn)，18%的診所治療前沒有指出特別的注意事項(xiàng)，包括提示必要的防曬措施[6]。在國內(nèi)，美容院和民營診所光子嫩膚廣告更是鋪天蓋地，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生操作的比例更高，引起不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大，更要引起我們的重視。

通過以上病例的觀察和總結(jié)，我們分析影響IPL的療效和不良反應(yīng)的因素較多，對治療中提高療效和減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的對策建議如下。

4.1 皮膚類型和能量參數(shù) 皮膚類型、皮膚性質(zhì)、真皮厚度、皮膚敏感度、不同皮膚部位都影響治療參數(shù)的選擇。參數(shù)選擇無固定標(biāo)準(zhǔn)，甚至是對于同一皮膚類型的患者，參數(shù)選擇也應(yīng)個(gè)體化。一般皮膚越黑，皮膚越敏感，能量密度要調(diào)低；皮膚越黑，脈沖間隔調(diào)長；具有疤痕疙瘩史者不宜IPL治療。

4.2 IPL光源的種類 選擇不同的500/560/590/640/755的光頭。500/560光頭短波長容易灼傷正常皮膚，但對色素增加病效果好；590的血紅蛋白吸收較好；毛細(xì)血管擴(kuò)張征合并雀斑/黃褐斑，應(yīng)先590光頭治療血管增加，這時(shí)如先用560治療色素增加容易灼傷皮膚。

4.3 皮膚光敏和紫外線曬傷 這類人對光敏感，很容易灼傷皮膚。

4.4 冷卻的使用和溫度 冷凝膠和儀器的冷卻系統(tǒng)可保護(hù)皮膚不易灼傷，但毛細(xì)血管擴(kuò)張要少用或不用冷卻，否則血管收縮使效果下降。必要時(shí)術(shù)后要立即冰袋冷卻。

4.5 皮疹色基的密度 皮膚色基密度越大，光子吸收越多，反應(yīng)越重，例如對黃褐斑和密集的毛細(xì)血管擴(kuò)張，能量密度要調(diào)低。

4.6 操作細(xì)節(jié)和手法 經(jīng)驗(yàn)不足的操作醫(yī)生要先作測試光斑，對顴骨、額角等突出部位，以及鬢角上唇等多毛部位要注意操作手法，避免灼傷。

4.7 術(shù)中和術(shù)后措施 術(shù)中觀察即刻反應(yīng)，輕微發(fā)紅和微熱微痛是正常，如突然的刺痛和灼熱明顯為異常反應(yīng)，可能灼傷；術(shù)后馬上冰袋冷卻15～30min；如不慎灼傷皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、密集水皰/大皰，可系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3～7d；術(shù)后注意防曬措施避免色素沉著。

4.8 儀器保養(yǎng)和調(diào)校 光頭的濾光膜日久磨損或破裂會(huì)導(dǎo)致出光不均而灼傷皮膚，儀器光頭從新校準(zhǔn)后會(huì)提高能量易灼傷皮膚。

以上分析了IPL嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生原因及提出相應(yīng)的預(yù)防對策。盡管臨床考慮皮膚類型、病變種類、操作經(jīng)驗(yàn)等注意事項(xiàng)，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，但還是不能完全避免不良反應(yīng)，治療前的談話和風(fēng)險(xiǎn)說明是必要的。

［1］ 孫彩虹，常寶珠.強(qiáng)脈沖光在皮膚科的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊，2005，31(6):334-336.

［2］ Haedersdal M.Potential risks of non-physicians'use of lasers and intense pulsed light in dermatology[J].Ugeskr Laeger,2005,43:4095-4097.

［3］ GreveB,RaulinC.Professionalerrorscausedbylasersand intensepulsed light technology in dermatology and aesthetic medicine:preventive strategiesand casestudies[J].DermatolSurg,2002,28:156-161.

［4］ Ross EV.Laser versus intense pulsed light:Competing technologies in dermatology[J].LasersSurgMed,2006,38:261-272.

［5］ Bjerring P,Christiansen K,Troilius A,etal.Facialphoto rejuvenation using two different intense pulsed lightwavelength bands[J].Lasers SurgMed,2004,34:120-126.

［6］ Beyer DM,WulfHC,Stender IM,etal.Treatmentby non-physicians ofskin diseases-including potentiallymalignantdiseases-with lasers and intensepulsed light[J].Ugeskr Laeger,2006,168:3899-3902.