李 文，寸冬云，陳 鵬，劉銀山，李艷瓊，黃 明

（1.昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650101；2.大理州鶴慶縣草海衛(wèi)生院，云南 大理 671000）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科最常見疾病之一，傳統(tǒng)的膽道探查術(shù)，術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率較高，2002年資料統(tǒng)計應(yīng)用常規(guī)器械進(jìn)行膽管切開取石，術(shù)后殘石率平均高達(dá)30.36%[1]。我們采用術(shù)中膽道鏡輔助檢查并取石，可明顯降低膽管殘石率，現(xiàn)收集我科從2009年3月～2010年5月的126例肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)病人資料，其中90例術(shù)中使用了膽道鏡，取得了滿意的效果，報道如下。

資料與方法

一、一般資料：126例肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人根據(jù)是否在術(shù)中應(yīng)用膽道鏡分為兩組,其中男性48例，女性78例，年齡在22～83歲。肝外膽管結(jié)石75例，肝內(nèi)膽管結(jié)石22例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石29例。兩組病例在年齡、性別、結(jié)石部位、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式方面均無顯著性差異，具有可比性。術(shù)中未用膽道鏡組用器械盡量取凈結(jié)石，使用膽道鏡組先用器械取石，再配合膽道鏡檢查、取石。

二、手術(shù)方式：手術(shù)方式包括單純膽總管切開取石并T管引流80例，其中60例使用膽道鏡，膽腸Roux-en-y吻合并T管引流20例，使用膽道鏡16例，合并肝部分切除并T管引流術(shù)26例，使用膽道鏡為14例。

三、療效判斷：兩組療效參照張寶善教授制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]判斷，以術(shù)后兩周經(jīng)T管造影檢查為標(biāo)準(zhǔn)，最后殘石病例不包括取凈后再發(fā)病例。具體情況如下：術(shù)中使用膽道鏡組總例數(shù)90例，術(shù)中取凈例數(shù)84例，術(shù)后殘石例數(shù)6例，術(shù)后殘石率7.14%；術(shù)中未使用膽道鏡組總例數(shù)36例，術(shù)中取凈例數(shù)26例，術(shù)后殘石例數(shù)10例，術(shù)后殘石率38.46%。統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

應(yīng)用膽道鏡組殘石率低于未使用膽道鏡組（P＜0.05），兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見附表）。

膽道殘石病人在使用膽道鏡組中6例，均為肝內(nèi)殘留，在未使用膽道鏡組中10例，其中膽總管殘石4例，肝內(nèi)殘石6例，兩組病例均經(jīng)術(shù)后留置T管應(yīng)用膽道鏡得以取凈（經(jīng)T管造影證實）。

附表 2組術(shù)后比較

討 論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石在我國并不罕見，尤其在醫(yī)療、衛(wèi)生條件較差的地區(qū)。多年來一直遵循“解除梗阻、祛除病灶、通暢引流”的治療原則。但殘余結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石一直是治療中的棘手問題。膽道殘余結(jié)石的治療以往以再次手術(shù)為主，膽道殘余結(jié)石再手術(shù)率也高達(dá)81.5%[3]。膽道鏡的運用已成為治療膽管結(jié)石的重要輔助手段。術(shù)中膽道鏡檢查可以明確結(jié)石的大小、形狀、數(shù)目、部位,并發(fā)現(xiàn)可能的膽管病變。如遇新生物可取活檢，對于確定手術(shù)方案具有重要意義。肝內(nèi)、外膽管殘存結(jié)石的主要原因是術(shù)中缺乏準(zhǔn)確、快捷、方便有效的檢查手段。我們采用術(shù)中膽道鏡配合取石,對降低膽管殘存結(jié)石，提高取石的準(zhǔn)確性有重要意義。

1.術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡對肝膽管結(jié)石的診斷及結(jié)石手術(shù)方式的選擇具有重要意義，對于大多數(shù)肝膽管結(jié)石的診斷是通過B超，CT，MRCP等檢查手段得出的，術(shù)前雖能判定結(jié)石的存在或結(jié)石存在的大體部位，但并不能確定結(jié)石存在的具體部位；再者肝膽管結(jié)石常合并有膽管狹窄，膽管狹窄可掩蓋結(jié)石的存在，以及有部分急性梗阻性化膿性膽管炎急診術(shù)前僅能做B超檢查，病情嚴(yán)重?zé)o充分時間作進(jìn)一步詳細(xì)檢查，手術(shù)有一定的盲目性。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡，就可以明確結(jié)石的具體部位、性狀、大小、數(shù)目。肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位和復(fù)雜的病理，任何術(shù)式均不能解決所有問題。以往在手術(shù)中術(shù)者難判斷患者是否合并肝膽管狹窄。術(shù)中膽道鏡應(yīng)用能直視肝內(nèi)外膽管，了解膽管有無狹窄，并對腫物行病檢，而決定正確手術(shù)方法。

2.術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡可減少術(shù)后殘石率，我們在臨床操作中發(fā)現(xiàn)左、右肝葉Ⅰ～Ⅱ級膽管結(jié)石完全可以在手術(shù)中膽道鏡指導(dǎo)下細(xì)致耐心的取凈，對Ⅲ～Ⅳ級肝內(nèi)膽管結(jié)石，則應(yīng)根據(jù)張寶善教授的“慧星征”定律取石[4]?？上劝涯懙犁R插入“慧星征”的膽管附近，用網(wǎng)籃取石或先予膽道擴(kuò)張后再予取石。對結(jié)石較多一時難以取凈者，近年來有學(xué)者主張留置大口徑T管待術(shù)后膽道鏡取，我們的經(jīng)驗則是術(shù)前充分評估病情并做好術(shù)前準(zhǔn)備，在保證患者生命征平穩(wěn)的情況下力爭在術(shù)中一次取凈。

3.術(shù)后經(jīng)T管竇道應(yīng)用纖維膽道鏡技術(shù)可有效清除膽管殘石：膽管結(jié)石病人術(shù)后殘石常面臨再次手術(shù)。十二指腸乳頭切開取石（EST），一般對肝內(nèi)Ⅱ級分支以上結(jié)石難以奏效，而運用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石，較之更簡便、安全。一般＜1.0cm的結(jié)石均能經(jīng)T管竇道取出避免再次手術(shù)。結(jié)石＞1.0cm者亦可采用碎石后取出。對肝膽管殘石數(shù)量較多者，可分次取石直至取凈。近年來我們堅持術(shù)中使用膽道鏡檢查，對防止殘留結(jié)石起了很大的作用。Burhenne等曾統(tǒng)計若未常規(guī)施行術(shù)中膽道造影，殘余結(jié)石的發(fā)生率為28%。但常規(guī)造影后仍有3%～5%發(fā)生殘石，膽道鏡檢查可彌補(bǔ)其不足。但膽道鏡觀察范圍亦有限，仍有遺漏的可能，尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘留，故在鏡檢認(rèn)為無結(jié)石后還應(yīng)作T管造影。

[1]蒲青凡,孫碎康,嚴(yán)律南,等.膽道探查術(shù)中及術(shù)后纖維膽道鏡應(yīng)用價值探討(附216例報告)[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(8):482.

[2]張寶善,梁晉雨.纖維膽道鏡的臨床應(yīng)用[J].實用外科雜志,1982,2(1):19-21.

[3]馮秋實,張寶善,魏九九,等.疑難肝內(nèi)結(jié)石的膽鏡治療[J].中華肝膽外科雜志,2000,6:168-169.

[4]張寶善.肝內(nèi)膽管“慧星征”的臨床評價[J].實用外科雜志,1997,17(3):182-183.